צור קשר

איך רופא חושב (ומתי משתלם להיות היפוכנודר)?

איך רופא חושב?

דמיינו לעצמכם לרגע שאתם רופאי משפחה נאמנים ומסורים בסניף קופת החולים הקרוב לביתכם. ינואר, קר מאד בחוץ, ולשמחת החזאים והמכורים לספורט הלאומי של המעקב אחר מפלס הכנרת, הגשם לא מפסיק לרדת. אך לפני דקות הודיעו בחדשות הבוקר שלילה קשה עבר על כוחותינו ב…חדרי המיון, הפקוקים ממקרי שפעת. החתמתם את שעון הנוכחות (כי כך תינצל הרפואה הציבורית…), ועכשיו אתם יושבים בחדרכם מוכנים לעמל יומכם.

לפתע נשמעת דפיקה עדינה בדלת. אל החדר נכנס בחור צעיר ונחמד כבן 25 שאינכם מכירים, א. שמו. מתברר שא. הוא ספורטאי העוסק בטריאתלון ולכן ממעט לבקר במרפאה. אלא, שמאז אתמול יש לו חום, כאבי ראש וכאבי שרירים.

התוכלו לנחש מה יש לו? עד כמה אתם בטוחים באבחנה? היתכן שיש לו משהו אחר?

כדי שתענו על שאלות אלו בהגינות, דמיינו לעצכמם עכשיו את אותו התסריט בדיוק, אלא שהחודש הפעם הוא אוגוסט ובחוץ חום אימים. התוכלו כעת לנחש מה יש ל- א. ידידנו הסובל מחום, כאבי ראש וכאבי שרירים? נו, מה אתם אומרים?

אני בטוח שהצלחתם לנחש נכונה. ל- א. יש סיכוי גבוה מאד לשפעת בינואר ולמכת חום, לא עלינו, באוגוסט. היתכן שהרפואה כל כך פשוטה? ואם כן, אז מדוע לומדים אותה שנים ארוכות כל-כך? הנה שלושה דברים חשובים, בעקבות שלושת השאלות מעלה (מה יש לו? עד כמה אנו בטוחים באבחנה? היתכן שיש לו משהו אחר?), שאתם צריכים לדעת על איך שהרופא חושב.

מה יש לו? "הרפואה היא מדע ההסתברות ואומנות הלא נודע" – את האמרה הזו מייחסים לאחד מאבות הרפואה המודרנית ואחד מגיבוריי הנערצים, וויליאם אוסלר. אוסלר, שהיה דיאגנוסטיקאי מעולה, טען כי הרופא נעזר בכלים סטטיסטיים הסתברותיים בבואו לאבחן את המטופל (בדוגמא מעלה – בינואר, שפעת שכיחה מאד ואילו מכת חום נדירה, והיפוכם של דברים באוגוסט). אלא שהרפואה איננה רק מדע, אלא גם אומנות. אומנות הריפוי. בדרכו האנושית, אוסלר דרש להטות אוזן למטופל לא רק כי "מי שיקשיב למטופל ישמע ממנו מה האבחנה", אלא בעיקר מאחר ו"יותר חשוב לדעת לאיזה חולה יש מחלה מאשר איזו מחלה יש לחולה". לימים כתב על כך שלום עליכם בסיפורו הנהדר "אצל הרופא" או "אדם בעל קבה" (קריאת חובה לטעמי, אל תחמיצו!) "יש לי בקשה אחת אליך הֶר דוקטור: שתקשיב לי. לא שתקשיב במכשירים שלך למחלתי – על המחלה נדבר אחר כך. אני כבר בעצמי אסביר לך מהו טיבה של מחלתי. לרצות, רוצה אני שתקשיב לי עצמי". ואכן ההקשבה למטופל היא היא הבסיס לאומנות הריפוי – הידיעה, ההבנה וההכלה של מצוקות האדם ולא רק של שמות וסוגי החיידקים, חשובים ככל שיהיו. כנאמר בספר משלי, "חנוך לנער על פי דרכו".

עד כמה אנו בטוחים באבחנה? בעשר השנים האחרונות שלושה פרסי נובל בכלכלה ניתנו למי שהראו לנו את מה שלא נעים לנו להודות בו כלל וכלל – שהן כבודדים והן כחברה אנו לא כל כך ראציונאליים כמו שאנחנו אוהבים לחשוב על עצמנו. אי ראציונאליות במובן זה איננה מושג נרדף לשגעון חלילה, אלא להטיות מחשבתיות (cognitive bias) – היכולת לזהות דפוסים, ובמקרה של רפואה אבחנות, רק משום שהן מתאימות להנחות הראשוניות שלנו (מה פתאום שהחום וכאבי השרירים יהיו מסיבה אחרת משפעת, הרי שפעת כל כך שכיחה בינואר – אפילו הודיעו על כך בחדשות…), תוך התעלמות מנתונים אחרים שסותרים את ההנחות הללו (בשפה המקצועית, ההטיה הזו מוכרת כהטיית אישור). בהתאם, הרופא גם יכול לשלוח בדיקות מסוימות או לא לשלוח בדיקות אחרות כי "מה פתאום של- א. יש משהו אחר חוץ משפעת". סר קרל פופר, מאבות הפילוסופיה של המדע, טען שאם אתה חושב שיש רק ברבורים לבנים, לא תמצא לעולם את הברבור השחור. שאננות היא האויב הגדול ביותר של הרופא – או במילים אחרות: מה שירוק בחוץ ואדום בפנים יכול להיות גם…

היתכן שיש לו משהו אחר? בשפה הרפואית המקצועית, אנו קוראים לאפשרות הזו בשם אבחנה מבדלת (differential diagnoses), כלומר כל המחלות והתסמונות האחרים פרט לשפעת (ולמכת חום…) שעשויים להתאים למיקבץ של חום-כאבי ראש-כאבי שרירים. מכאן, החשיבות הכל כך גדולה של הרופא הראשוני בקהילה (רופא פנימאי, רופא משפחה, רופא ילדים) או של הרופא המקצועי בחדר המיון בבית החולים – היכולת לברור נכונה את האבחנה ואת הטיפול הסבירים ביותר משלל האפשרויות הבאות בחשבון. האבחנה המבדלת והשימוש המושכל בה (לא להיות שאנן מחד, ולא להיות משותק מרוב אפשרויות, מאידך), היא היא המפתח לרפואה טובה – לא לעשות בדיקות מיותרות (סי טי על כל כאב ראש), לא לתת טיפולים מיותרים (אנטיביוטיקה בכל כאב גרון), אבל גם לא לחסוך בבדיקות כשדברים לא מתיישבים היטב. לכן, תמיד תמיד שאלו את הרופא  – מה עוד יכול להיות שיש לי? האם יתכן שיש לי יותר מבעיה אחת? האם יש משהו חריג במה שיש לי? שאלות אלו, הנשמעות היפוכונדריות משהו בשמיעה ראשונה, הינן שומרי הסף הטובים ביותר לכם ולנו. שאלו אותן!

רוצים לדעת עוד על איך הרופא שלכם חושב? אני ממליץ לכם בחום לקרוא את ספרו המצוין של ג'רום גרופמן – רופאים, איך הם חושבים שיצא גם בעברית. לבריאות!