האם יכול להיות שאנו מאבחנים ומטפלים יותר מדי?

האם יכול להיות שאנו מאבחנים ומטפלים יותר מדי?

רופא ראשוני (primary care) מוגדר כרופא אליו מגיע המטופל ראשון. יהיה זה בד"כ רופא המשפחה, הפנימאי או רופא הילדים אליו אתם או משפחתכם רשומים בקופה. על סמך חוות הדעת שלו יוחלט האם יש צורך להפנות אתכם לרופא מקצועי (אורטופד, נוירולוג, עור וכד'), לחדר המיון, לבדיקות נוספות, לטיפול מיידי או למעקב בלבד.

הרופא הראשוני אם כן הוא עמוד השדרה עליו בנויה מערכת הבריאות, ובניגוד לתדמיתו "כרופא כללי", המדובר בשדרה החשובה ביותר של הרופאים – אלו שאמורים לנווט אתכם בסבך המערכת. לא פלא אם כן שאם הרופא הראשוני יאבחן או יטפל מעט מדי או מאוחר מדי, תשמעו על כך בחדשות.

אז זהו זה. שהחדשות הן שגם עודף טיפול מהווה בעיה. בסקר שפורסם לאחרונה בקרב מדגם מייצג של כ-600 רופאים ראשוניים בארה"ב, שאלו החוקרים את הרופאים לדעתם האם קיימת אפשרות שהמטופלים שלהם "זוכים" ליותר מדי טיפול רפואי. למרות שהרופאים היו בעלי נסיון רב (ממוצע של כ-24 שנים) והיינו מצפים שבשל כך הם יהיו מסוגלים להעזר בנסיונם על מנת לפעול נכון, 42% מהם חשבו שאכן יש עודף טיפולי ואבחנתי, לעומת 6% בלבד שחשבו שהמטופלים שלהם מקבלים מעט מדי טיפול. זאת ועוד, כ25% מהרופאים הראשוניים חשבו שהם עצמם מטפלים ביתר (מזמינים יותר מדי בדיקות ומפנים ליותר מדי ייעוצים), ושבקרב הרופאים היועצים יש עודף טיפול בכ60% מהמקרים.

שלוש סיבות תרמו לעודף הטיפול להערכת הרופאים שהשתתפו בסקר – זמן מועט מדי עם הפציינטים, דגש רב מדי בעבודת הרופא על השגת מדדי איכות (קריטריון המבטא באופן כמותי היבט מסוים של בריאות, כגון תחלואה, איזון כולסטרול, וכד'), וכמובן – החשש מתביעות רשלנות. אלא, שמה שעוד יותר מטריד היתה תשובתם של הרופאים לשאלה האם יתכן שהבדיקות שהם עורכים והטיפולים שהם מציעים מושפעים ממניעים כלכליים – כ 2/3 מהם אישרו, אנונימית כמובן, אפשרות זו. במאמר מערכת שהתפרסם לאחרונה בכתב העת החשוב ביותר ברפואה הקלינית, ה New England Journal of Medicine, ושעסק במחסור בתרופות כימותרפיות בארה"ב נאמר בצורה ישירה כי "…כמחצית מהרווח של הקליניקות האונקולוגיות הפרטיות בארה"ב באה ממכירת כימותרפיה וכי ללא מכירה זו, משכורתם של האונקולוגים היתה נמוכה משל גריאטרים…". למזלנו, בישראל אין מכירה כזו.

כבר לפני 40 שנה הראה Wennberg במאמר פורץ דרך בכתב העת החשוב Science כי קיימת שונות בשימוש ובניצול של שירותי בריאות אפילו באזורים גיאוגרפים שכנים. קיימים רופאים ששולחים הרבה בדיקות בצד רופאים שממעטים בבדיקות, וקיימים מטופלים שמנצלים הרבה הפניות בצד מטופלים שמעדיפים מעקב. הנסיון לפתור את השונות הזו באמצעות קווים מנחים (evidence-based guidelines) וצמצום טווח השיפוט של הרופא הראשוני על ידי הכרחתו לפעול בדרך מסוימת שנקבעה כמדיניות על יד המבטח (לדוגמא, איזו תרופה לרשום) לא הביא לצמצום הפערים בהתנהגות הרפואית ולצמצום העלויות התופחות של מערכת הבריאות, המגיעות בעולם המערבי לכדי 10% בקירוב מהתל"ג.

מה כן הצליח לצמצם את הפערים ואת העלויות? הקדשת זמן למטופל (הוכח שהיא מעלה שביעות רצון, היענות לטיפול ואורחות חיים בריאים) ומניעת שחיקה של הרופא (שחיקה בעקבותיה הרופא מקדיש יותר זמן לשלוח בדיקות במחשב על חשבון ההקשבה הפעילה לחולה). הוכח גם, כי שתי המגמות הללו מקטינות את שיעור התביעות על רשלנות רפואית.

ומי יציל את מערכת הבריאות הציבורית בישראל?