דר עופר כספי מומחה לרפואה פנימית ומשלימה
הוכחות מדעיות לכך שהנפש משפיעה על מהלך וסיכויי ההשרדות בסרטן
ב 1989 פירסמו Spiegel וחבריו ב Lancet את התוצאות של מחקר פרוספקטיבי עם תקופת מעקב של כ-10 שנים שהראה כי התערבות קבוצתית שבועית בעלת אופי תומך לאורך כשנה מאריכה את תוחלת החיים של חולות סרטן שד גרורתי בכ-18 חודשים בממוצע בהשוואה לקבוצת ביקורת שקיבלה טיפול אונקולוגי תומך בלבד כמקובל.
ב 2010 פירסמו Temel וחבריו ב NEJM את התוצאות של מחקר RCT בחולי סרטן ריאה מתקדם מסוג NSCLC שהראה כי טיפול פליאטיבי מוקדם ומתוכנן (4 פגישות) מביא לעליה של כ-3 חודשים בתוחלת החיים ולשיפור באיכות החיים (חומרת דכאון, לדוגמא) בהשוואה לקבוצת ביקורת שקיבלה טיפול אונקולוגי סטנדרטי בלבד.
מתברר, כי תוצאות המחקרים הללו אינן יוצאות דופן!
סיכום עדכני של הספרות הרפואית בנושא מראה כי תמיכה רגשית מתוכננת ומובנית היטב (כלומר, התערבות פרואקטיבית המתבססת על הקניית מיומנויות גוף-נפש למטופל, בנוסף להתערבות ריאקטיבית המתבססת על ניהול סימפטומים במתכונת הפליאטיבית המוכרת) בחולים עם ממאירויות מתקדמות שכיחות בנוסף לסרטן השד או הריאה, כמו מלנומה, גידולי מערכת העכול, לויקמיה, לימפומה ועוד (טבלה 1), מביאה במקרים רבים (אם כי לא אצל כל החולים) לעליה משמעותית לא רק באיכות החיים, אלא גם בתוחלת החיים.
כיצד נוכל להסביר תצפיות מעניינות אלו?
אפשרות אחת ("הקונבנציונאלית") והמתאימה למורשתו של דקארט (הגוף והנפש נפרדים זה מזה), היא ששונות במאפיינים הביולוגים של המחלה היסודית משפיעה על מהלך המחלה וממילא על השרידות של החולים. נתונים התומכים בגישה זו ניתן למצוא במחקר ההמשך של Spiegel וחבריו שפורסם ב Cancer ב 2007 , שהראה יתרון הישרדותי בנשים עם סרטן שד עם תכולת קולטנים שלילית לאסטרוגן (20 חודשים בממוצע), בצד העדר יתרון כלשהו בהישרדות בנשים עם מאפייני גידול ביולוגים אחרים.
אלא שתליית ה"אשם" במאפייני הגידול בלבד מייצגת רק גישה אחת ברפואה – הגישה הרידקציוניסטית לפיה המחלה במרכז.
הגישה האחרת ("האינטגרטיבית") לפיה האדם במרכז, מעניינת הרבה יותר.
גישה זו פותחת צוהר לאפשרויות טיפוליות תמיכתיות שלצערי עדיין אינן זמינות מספיק במערכת הבריאות של היום. לפי גשיה זו, תמיכה רגשית ורוחנית המותאמת אישית למאפיינים הפסיכולוגיים והנפשיים של המטופל, לצרכיו ולהעדפותיו – היא זו שעשויה להביא לשונות בתגובה הטיפולית.
שני צדדים למטבע
השיח והאינטרקציה עם חולים (לאו דווקא חולי סרטן – כל חולה שהוא) הנמצאים לצער כולנו בישורת האחרונה של חייהם מרתיע רבים (ולכן חלק מהחולים חווים דווקא ברגעים אלו בידוד חברתי) אך חשוב מהן כמותו. אמנם, אין עוררין על כך שלבידוד חברתי אפקט בריאותי שליליבדיוק כמו לסיגריות או לכולסטרול גבוה, אלא שהעיסוק במוות ובפרידה עלול להיתפס שלא במתכוון כגורם לדהמורליזציה (כמו נבואה המגשימה את עצמה) ודווקא להגביר סטרס.
ואכן, היו מחקרים שהצביעו על כך שבשורת הפטירה של "חולים הדומים לי ושהכרתי תוך כדי הטיפולים" גרמו לתחושות קשות של חוסר תקוה בקרב מי שעדיין נאבקים במחלה. אלא, שמחקרים חדשים מצביעים על כך ששיח פתוח ומכבד על המוות, הלוקח בחשבון את ההיבטים הרוחניים, את תפיסת העולם של המטופל, ואת פחדיו מקטינים מאד את הסטרס הכרוך במחשבה ובהתמודדות עם תום החיים.
אם כך, כיצד הנפש משפיעה על מהלך וסיכויי ההישרדות בסרטן?
התשובה פשוטה – דרך מנגנון הסטרס הפיזיולוגי והאינטרקציה הפסיכו-אנדו-נוירו-אימונולוגית (PNI). דיסרגולציה של ציר ההיפותלמוס-היפופיזה-אדרנל (HPA), השכיחה בחולי סרטן, פוגעת בתנודות היומיות הנורמליות של הפרשת קורטיזול, משפיעה על הביטוי של אונקוגנים (דוגמאת BRCA1), פוגעת במנגנוני הבקרה והחלוקה של תאי סרטן, מעלה ביטוי של מדיאטורים פרואינפלמטוריים (דוגמאת NFK-b), גורמת לסטימולציה ולשחרור של VEGF, ופוגעת קלינית בשינה, במצב הרוח, בתיאבון, בס"ד ובמע' החיסון של החולה.
הצווי ההיפוקרטי "cure sometimes; heal often; comfort always" מחייב אותנו להתייחס לחולים לא בפליאציה מתוך חמלה, אלא ברפואה תומכת מתוך ההעצמה. הנפש משפיעה על מהלך וסיכויי ההישרדות בסרטן. פסיכואונקולוגיה איננה מקצוע משני. שום תרופה כימית איננה מעריכה חיים בקונטקסט הגרורתי ב 20 חודשים. הנפש – יתכן וכן.