דר עופר כספי מומחה לרפואה פנימית ומשלימה
הגישה האינטגרטיבית לטיפול בדכאון
המושג דיכאון מתייחס לקבוצה מגוונת של מצבים קלינייים שכיחים המתאפיינים בשורה של תסמינים נפשיים וגופניים הפוגעים בתיפקוד היומיומי כמו ירידה במצב הרוח ובדימוי העצמי, חוסר ענין וחשק המלווה באובדן הנאה, והפרעות בשינה, בתיאבון, ובמשקל. סקרים אפידמיולוגיים מלמדים כי עד 15% מהאוכלוסיה הכללית ובכלל זה ילדים סובלים בשלב כזה או אחר בחיים ממצב דיכאוני חריף וכי שכיחות ההפרעות הדיכאוניות השונות גבוהה אף יותר בקרב החולים בסרטן, בכאב כרוני, ובמחלות ניווניות. מקובל היום להניח כי דיכאון נגרם משילוב של הפרעה ביוכימית בפעילות חומרים כימיים החשובים לפעילותה התקינה של מערכת העצבים המרכזית (כדוגמאת הנוירוטרנסמיטורים serotonin ו- norepinephrine) ופגיעה פסיכולוגית, סביבתית, וריגשית. משקלם היחסי של הגורמים הללו בהפרעות הדיכאוניות השונות משתנה בין חולה וחולה.
מאחר ורק כ- 60% לערך מהחולים הנוטלים תרופות אנטי-דיכאוניות כלשהן מגיבים לטיפול, ומאחר ושיעור ההישנות של ההפרעות הדיכאוניות גבוה יחסית, מקובל כיום להניח כי אין טיפול אחד אופטימלי במצב זה. מחקרים רבים מראים כי טיפול תרופתי בדיכאון אינו יעיל יותר מטיפול פסיכותרפי וכי שיעור החולים בדיכאון המגיבים לפלסבו (אינבו) הינו גבוה מאד. לצערינו לא ניתן עדיין לנבא כיום מי מהחולים בדיכאון יגיב לאיזה טיפול. בשל כך הולכת ומתבססת לה ההכרה כי הטיפול המיטבי בדיכאון צריך לכלול גישה רב-תחומית משולבת מהסוג אותו מציעה ה'רפואה האינטגרטיבית'. המדובר בשילוב של שינוי באורחות החיים (תזונה מאוזנת, התמודדות בריאה יותר עם מצבי לחץ, ופעילות גופנית סדירה) במקביל לטיפול ביולוגי ו/או פסיכולוגי. עדויות ראשוניות בלבד מלמדות כי יתכן וגם לאקופונקטורה ושיטות אחרות ברפואה המשלימה מקום בטיפול בדיכאון אך מחקר נוסף דרוש לאישור סברה זו.
למרות ההתקדמות המשמעותית שחלה בעשורים האחרונים בהבנת המנגנונים הביולוגיים הגורמים לתסמונת הדכאונית, מחקרים רבים מראים שהתרופות החדישות לטיפול בדכאון אינן בהכרח יעילות או בטוחות יותר מהתרופות הישנות לטיפול במחלה. בעוד שהתרופות החדישות מקבוצת ה- SSRI (כמו ה- fluoxetine sertraline, paroxetine, citalopram, escitalopram וה-duloxetine) גורמות בדרך כלל לפחות תופעות לוואי כמו יובש בפה, עצירת שתן, פגיעה בעירנות ופגיעה לבבית, הולך ומתחוור כי באופן יחסי הן גורמות ליותר תופעות לוואי במערכת העיכול, ליותר הפרעות בשינה ולפגיעה בתיפקוד המיני בהשוואה לתרופות הישנות מקבוצת ה- TCA (כמו ה- nortriptyline, imipramine וה-desipramine). במצב דברים זה עלתה מאד בשנים האחרונות הפופולאריות של תכשירים טבעיים שונים, הנימכרים בבתי המרקחת והטבע ללא מרשם רופא, בקרב אנשים הסובלים מדכאון והחוששים מנטילת תרופות 'קונבנציונאליות'.
בין הבולטים שבתכשירים הללו ניתן היה לציין עד לאחרונה את צמח הפרע, את תכשיר ה- SAMe ואת חומצות השומן מסוג אומגה-3. השימוש בצמח הפרע (St. John’s Wort) לטיפול בדיכאון מקובל מזה שנים בעיקר באירופה ובארה"ב למרות שמהותם המדויקת של הרכיבים הפעילים נוגדי הדיכאון בו אינם ידועים. לאחרונה נבדקה יעילותו של צמח הפרע במספר רב של מחקרים קליניים אקראיים כפולי סמיות בבני אדם הן כנגד אינבו והן כנגד תרופות אנטי-דיכאוניות 'קונבנציונאליות'. על אף שתוצאות המחקרים הללו אינן אחידות נראה כי צמח הפרע יעיל לטיפול בהפרעה דיכאונית מג'ורית קלה עד בינונית. בימים אלו מתקיים מחקר גדול הבודק את יעילותו של הצמח גם בהפרעה דיכאונית קשה. חשוב לזכור כי גם לצמח הפרע תופעות לוואי אפשריות הדומות לאלו של התרופות האנטי-דיכאוניות ה'קונבנציונאליות' וכי הצמח משפיע על פעילותם של תרופות רבות אחרות. על-כן אין לצרוך את צמח הפרע ואת התרופות מקבוצת ה- SSRI וה- TCA בו זמנית וחובה להתייעץ עם רופא לגבי אינטרקציות בין-תרופתיות אחרות.
SAMe (S-Adenosyl Methionine) הינו חומר טבעי בגופינו החשוב למטאבוליזם הנוירוטרנסמיטורים העיקריים סרוטונין, נוראפינפרין ודופאמין כמו גם ליצירת ההומוציסטאין. מחקרים רבים הוכיחו כי רמתו של החומר יורדת בזמן דיכאון וכי תוספת סינטטית מבחוץ של SAM-e בדמות תוסף מזון מעלה את רמות המונואימנים במוח. הפופולריות של SAM-eכ 'נוגד דיכאון טבעי' באה ממספר קטן יחסית של מחקרים שהראו סבילות טובה לתכשיר ושיפור בדיכאון בתוך תקופה קצרה יחסית בהשוואה לתרופות האנטי-דיכאוניות ה'קונבנציונאליות'. כמו שאר התרופות והתכשירים נוגדי הדיכאון גם ל- SAM-e עלולות להיות תופעות לוואי (בעיקר במינון גבוה) וכן אינטרקציות בין תרופתיות (בעיקר עם TCA). התכשיר אסור לשימוש בחולים עם הפרעה דיכאונית-מאנית משולבת ועל-כן יש להיוועץ ברופא לפני התחלת השימוש בו.
חומצות שומן מסוג אומגה-3 שייכות למשפחת השמנים החיוניים הרב בלתי-רוויים (PUFA). שמנים חיוניים (כמו גם חומצות אמינו חיוניות) הינם אבני בנין שגופנו אינו מסוגל ליצרם ולכן נזקק להם ממקור חיצוני אם כמזון ואם כתוסף. במשפחת השמנים החיוניים הרב בלתי-רוויים שני סוגי חומצות שומן עיקריות: אומגה-3 ואומגה-6. בעוד שלחומצת האומגה-3 אפקט מיטיב על מחלות רבות, ובכלל זה דיכאון, חומצת האומגה-6 נחשבת כמספקת חומר בעירה למצבים פתולוגיים רבים ובכלל זה דלקות. יחד עם זאת, גם אומגה-3 וגם אומגה-6 חיוניות במידה שווה להבטחת המבנה והתיפקוד התקין של כל רקמות הגוף וליחס הכמותי בין שתיהן חשיבות רבה בשמירה על בריאות תקינה ומניעת חולי. יחס אומגה-3 לאומגה-6 במזון של 3:1 (קרי עד פי שלוש יותר אומגה-6 מאומגה-3) נחשב כיחס בריא. קיימות שלוש חומצות שומן שונות מסוג אומגה-3: ALA המצויה בעיקר בזרעי פשתן ובאגוזי מלך, ו- EPA ו-DHA המצויות בעיקר בדגי ים קרים כמו סלמון, טונה, מקרל והרינג. מחקרים רבים שנעשו בשנים האחרונות הצביעו על הקשר הסיבתי ההפוך שבין רמות אומגה-3 ודיכאון. ככל שצריכת האומגה-3 היתה גבוהה יותר כך שכיחות וחומרת הדיכאון היו נמוכות יותר. זאת ועוד, חולים דיכאוניים שטופלו בתוספים העשירים ב-EPA וב- DHA הראו שיפור משמעותי במצב רוחם ןזאת בתוך זמן קצר יחסית. קרוב לודאי שתגובה מיטבית זו קשורה בשיפור התקשורת הבין-תאית במוח. על אף שלא קיימת מניעה להשתמש בתוספי אומגה-3 במקביל לשימוש בתרופות נוגדות דיכאון 'קונבנציונאליות', מומלץ מאד להתיעץ עם רופא ביחס להתאמת סוג ומינון תוספת אומגה-3 במקרי דיכאון.
תכשיר טבעי נוסף לטיפול בדיכאון שנבדק לאחרונה הוא ה- DHEA (Dehydroepiandrosterone) שהינו חומר טבעי המופרש מבלוטת יותרת הכליה של בני האדם. במחקר חדש שפורסם לאחרונה בעיתון פסיכיאטרי יוקרתי בארה"ב הדגימה קבוצת חוקרים ממרילנד כי תוספת של DHEA עשויה לסייע מאד במקרים רבים של דיכאון קל עד בינוני. במחקר אקראי וכפול סמיות ראשון מסוגו קיבלו כחמישים גברים ונשים בגיל העמידה תכשיר אינבו או DHEA לסירוגין במקום תרופות נוגדות דיכאון קונבנציונאליות. כעבור כשישה שבועות של טיפול נימצא כי מרבית החולים שנטלוDHEA ציינו שיפור מרשים הן מבחינת חומרת מחלתם והן ביכולת תיפקודם וזאת ללא כל תופעות לוואי משמעותיות. מחקרים נוספים יידרשו בעתיד על מנת לקבוע האם DHEA יעיל באותה המידה כמו התרופות ה'קונבנציונאליות' נוגדות הדיכאון והאם שימוש ארוך טווח בתכשיר בטוח. DHEA אסור בחולים עם ממאירויות שונות התלויות בהורמונים (שד, שחלה, ערמונית) וצריך להינתן בזהירות בחולים הנוטלים מגוון רחב מאד של תרופות אחרות מחשש לאינטרקציה בין-תרופתית. על-כן, בדומה לתכשירים ה'טבעיים' האחרים, מומלץ מאד להתייעץ עם מומחה ברפואה אינטגרטיבית ביחס לטיפול אופטימלי נכון בדיכאון.