דר עופר כספי מומחה לרפואה פנימית ומשלימה
הגישה האינטגרטיבית לטיפול בהפרעות שינה (Insomnia)
בניגוד לדעה הרווחת בציבור הרחב הפרעת שינה (או בלטינית insomnia; אינסומניה) איננה מחלה במובן המקובל של המילה אלא סימפטום המתאפיין בפגיעה באיכות ו/או בכמות השינה. הסובלים מאינסומניה מתלוננים על הפרעה בהירדמות ו/או על הפרעה בשמירה על רצף השינה המתבטאת ביקיצות תכופות או ביקיצה מוקדמת. התוצאה, מלבד תיסכול מתמשך – תחושת היעדר רעננות בבוקר, עייפות במהלך היום, קשיי תיפקוד, רגש וריכוז ולעיתים אף התבטאות פסיכוסומאטית בדמות כאב כרוני. על פי הערכות שונות כשליש מהאוכלוסיה הבוגרת סובל מאינסומניה בשלב כלשהו בחייו וכעשרה אחוז סובלים מאינסומניה כרונית. הסיבות לאינסומניה רבות; על פי החלוקה הנפוצה ביותר (הקרויה ICSD) קיימים כארבעים מצבים שונים בהן אינסומניה הינה סימפטום עיקרי. מקצתם של המצבים הללו מוכרים היטב לציבור הרחב (כדוגמא, יעפת או jet lag ותסמונת דום נשימה בשינה שאינה חסימתית) בעוד מצבים אחרים הקשורים בהפרעות נוירופסיכיאטריות או בהפרעות בשעון הביולוגי מוכרים פחות. ממילא, לא ניתן לכסות במדור קצר זה את כל סוגי המצבים המביאים להפרעה באיכות או בסדירות השינה ואת הטיפול בהם. לכך תיזדקקו לרופא המומחה הן ברפואה המערבית והן ברפואה האינטגרטיבית. במקום זה אביא כאן מידע שימושי המדגים עד כמה שילוב הנעשה בתבונה בין גישות 'קונבנציונאליות' ו'אלטרנטיביות' יעיל הן כטיפול בסימפטום והן כמשפר איכות חיים. שני סוגים של טיפולים 'אלטרנטיבים' יסקרו בקצרה להלן בהקשר לאינסומניה: צמחים ותוספים טבעיים ורפואת גוף-נפש הנעשית בצמוד לשמירה על היגיינת שינה. יחד עם זאת ראוי לציין, כי טיפולים רבים אחרים דוגמאת הומאופטיה ורפואה סינית מביאים לעיתים קרובות מאד אף הם לשיפור איכות השינה.
ולריאן – Valeriana officinalis הינו צמח רב שנתי נפוץ. מקור שמו ביוונית – valere פירושו איכות חיים. ואכן, הצמח נמצא בשימוש עממי עוד מימי היפוקרטס לשיפור איכות השינה ומניעת חרדה. בשנים האחרונות נערכו מספר רב של מחקרים אקראיים, מבוקרים וכפולי סמיות לבחינת יעילותו של ולריאן כטיפול באינסומניה. סקירה מסכמת של כתישעה מחקרים שכאלו שפורסמה בשנת 2000 בעיתון Sleep Med על כ-400 נבדקים מצאה עדויות ראשוניות לכך שהצמח אכן משפר שינה אך המסקנות לכך לא היו חד משמעיות. במחקר מאוחר יותר שפורסם ב-2002 על כ-200 נבדקים שסבלו מאינסומניה במשך כ-3.5 חודשים בממוצע נבדקה יעילותו של ולריאן כטיפול באינסומניה בהשוואה לזו של oxazepam (תרופת הרגעה ושינה שכיחה מאד מקבוצת הבנזודיאזפינים). נימצא כי נבדקים שהוגרלו לקבל ולריאן היו מרוצים יותר מתוצאות הטיפול (על אך שהמחקר היה כפול סמיות, קרי הם לא ידעו שהם מקבלים את הצמח ולא את התרופה) וכי בשתי הקבוצות השינה השתפרה עד מאד. אף אחד מהניבדקים לא סבל מתופעות לוואי משמעותיות. מספר מחקריים נוספים שפורסמו בשנתיים האחרונות מצאו שבניגוד לתרופות בנזודיאזפיניות נפוצות (כמו triazolam, ו- diazepam) ולריאן, אפילו במינונים גבוהים מאד, לא הביא לפגיעה קוגניטיבית. יחד עם זאת, עדיין מקובל להמליץ להימנע מנהיגה ומכל פעולה אחרת הדורשת ריכוז בעת נטילת הצמח. כמו כן, הצמח אינו מומלץ לשימוש בנשים הרות ומיניקות ובסובלים מבעיות בכבד. לצמח סכנת רעילות ואין לקחתו עם אלכוהול ותרופות נוירופסיכאטריות אחרות. מאחר וקיימת שונות רבה בין תכשירי הולריאן שבשוק (לדוגמא, הרפואה ההודית ממליצה על שימוש ב-Valeriana wallichi ) מומלץ מאד להוועץ ברופא טרם התחלת הטיפול.
מלטונין – מלטונין הינו נוירוהורמון טבעי המסונתז מחומצת האמינו טריפטופאן והמופרש על ידי בלוטת האיצטרובל במח. חשיבותו של המלטונין רבה מאחר והוא מעורב ישירות בויסות השעונים הביולוגיים הקשורים בשינה, טמפרטורה וכדומה. הפרשתו של ההורמון מתווכת על ידי חושך ומדוכאת על ידי אור כך שרמתו בדם עולה מאד בסמוך לשינה ומגיעה לשיא סביב חצות. זמן מחצית החיים של המלטונין כ- 20-50 דקות בלבד. רמתו של ההרומון יורדת מאד עם הגיל, ומכאן הפופלאריות הרבה של נטילת תוספי מלטונין לשיפור השינה בגיל המבוגר. יחד עם זאת, לא מומלץ להשתמש במלטונין דרך קבע. השימוש הנפוץ והנכון יותר במלטונין הוא למניעה וטיפול של יעפת (jet lag). סקירה מקיפה של כל המחקרים המדעיים על מלטונין באינדיקציה זו שפורסמה לראשונה במסגרת ה-Library Cochrane ושנבדקה בהמשך על ידי ב- 2004 קבעה כי מלטונין מומלץ במיוחד לאלו החוצים לפחות חמישה איזורי זמן בדרכם ליעדם, בעיקר אם פניהם מזרחה. במיקרים אלו מתן של 0.5 עד 5 מ"ג של מלטונין בסמוך לשעת השינה המיועדת ביעד (למשל עשר בערב) למשך מספר ימים מקטינה עד מאד את שכיחות וחומרת היעפת וכי מתן של 2 מ"ג מלטונין בשיחרור איטי אינו יעיל באותה המידה. מתן של מלטונין בשעה הלא נכונה ומתן עודף של מלטונין עלולים לגרום לתופעות פארדוקסליות. החומר אסור לשימוש בנשים הרות ומיניקות, באלו המטופלים ע"י סטרואידים או הסובלים ממחלות אוטואימוניות ואפילפסיה, באלו המקבלים תרופות נוירופסיכיאטריות או נוגדי קרישה ובאלו עם הפרעות בתיפקודי הכבד. בדומה לולריאן, מומלץ כי בעת נטילת התכשיר אין לנהוג. בכל מקרה, כדאי להיוועץ עם רופא מאחר ומלטונין משמש גם לאינדקציות נוספות ברפואה, אם כי במינונים אחרים ומאחר ועדויות ראשוניות מצביעות על כך ששילובים טיפוליים ברפואה המשלימה יעילים יותר מטיפולים בודדים להפרעות בשינה. בהקשר זה מענין לציין כי מחקר חלוצי שפורסם לאחרונה ע"יSpence וחבריו מצא כי דיקור באקופונקטורה (פעמיים בשבוע למשך חמישה שבועות) הביא לעליה משמעותית בהפרשת מלטונין ולשיפור משמעותי באיכות השינה בנבדקים צעירים שסבלו הן מחרדה והן מאינסומניה. במחקר אחר, בכמאה ועשרים נבדקים מהונג-קונג, נמצא כי שלושה שבועות של אקופונקטורה אוריקולרית (אוזנית) היתה יעילה בשיפור השינה, אם כי רמות המלטונין לא נבדקו במחקר זה.
רפואת גוף נפש הנעשית בצמוד לשמירה על היגיינת שינה – לא ניתן לדבר על טיפול באינסומניה מבלי להדגיש את החשיבות שב… מניעתה. מתברר, כי במקרים רבים התערבות פשוטה יחסית של שינוי הרגלי השינה (להלן "היגיינת שינה") מביאה לשיפור דרמטי באיכות השינה. כך למשל, הוצאה של הטלויזיה מחדר השינה, שמירה על חושך ושקט מוחלטים, ייחוד חדר השינה לשינה בלבד (ולא כחדר עבודה מזדמן), ומניעת שינה ולו כתנומה חטופה במהלך היום – כל אלו עוזרים לאנשים רבים הסובלים מאינסומניה שלא על רקע אורגני https://trustpharmacie.fr/viagra-sans-ordonnance/. התערבויות גוף-נפש בדמות טיפול התנהגותי-קוגניטיבי (CBT), דמיון מודרך, היפנוזה, ביופידבק, ורלקסציה יעילים הרבה יותר כאשר היגיינת השינה נשמרת בקפדנות. למרות שטיפול פרמקולוגי משרה שינה במהירות רבה יותר מאשר טיפול התנהגותי, הרי שלטיפול ההתנהגותי עדיפות בטווח הארוך. במחקר אקראי מבוקר שפורסם לאחרונה נימצא כי טיפול התנהגותי היה עדיף על טיפול משולב התנהגותי ופרמקולוגי, טיפול פרמקולוגי לבד, או פלסיבו (אינבו) במשך שמונה שבועות בכשישים נבדקים שסבלו מאינסומניה כרונית. מחקר אחר, שפורסם בעיתון היוקרתי Am J Psychiatry בפברואר 2004 מצא כי שילוב של CBT במשך כעשרה שבועות בעת הגמילה משימוש כרוני בתרופות שינה מקבוצת הבנזודיאזפינים באוכלוסיה קשישה היה עדיף על גמילה חדה ללא תמיכה, אם כי השיפור בשינה היה מאוחר ולאחר תקופת הרעה יחסית. מספר מחקרים הראו כי שימוש בהיפנוזה, אפילו אם הוא נעשה ע"י שימוש בקלטת ולא ע"י מטפל ישירות, יעיל ביותר לשיפור איכות השינה, וכי הרפיה (רילקסציה) וביופידבק הינם כלים טיפוליים יעילים במקרים רבים אחרים של אינסומניה.