דר עופר כספי מומחה לרפואה פנימית ומשלימה
רפואה משלימה בסל הבריאות 2011 – עם הפנים ל 2012
הימים הללו אינם קלים למערכת הבריאות. תמונות הקשישים והילדים הרכים השוכבים במסדרונות ובחדרי האוכל במחלקות בשל תפוסות שיא של 120% ולעיתים אף 150% ויותר בשל המחסור החמור במיטות אישפוז, ותמונות המרפאות העמוסות עד לעייפה בחולים אינן מיצג טלויזיוני ציני. הן אמת כואבת הצובעת בצבעים קודרים את המציאות של כל אחד ואחת מאיתנו.
דווקא בשעת המבחן החשובה ביותר בה האדם החולה ובני משפחתו זקוקים לנו יותר מכל אנו עלולים להיכשל בלספק רפואה אישית, אנושית ומקצועית כפי שכולנו מבקשים וחפצים. עד כדי כך גרוע המצב שנדמה שניתן להוסיף בית העוסק במערכת הבריאות לשירם של יענקל'ה רוטבליט ויאיר רודנבלום – תשטוף את העפר מן העינים, בנימין זאב ; תשטוף את העפר מן העינים, שים יד על הלב ; ותגיד לי, ככה ראית? ככה חזית? ככה רצית?
מערכות הבריאות בעולם כולו פועלות על רקע מחסור מובנה וקבוע במשאבים. בשנים האחרונות הולך וגדל הפער בין היכולות הטכנולוגיות, שאך אתמול היו דמיון פרוע ושעלותן בשל כך גבוהה ולעיתים גבוהה מאד, לבין היכולות הכלכליות שהמדינות מוכנות להשקיע בבריאות תושביהן. כחלק מפתרון הבעיה ובמטרה להעניק את הטוב ביותר לרבים ביותר (העקרון האתי של social justice), מדינות מפותחות רבות וביניהן ישראל החליטו על מנגנון מובנה ומוסדר לתיקצוב מערכת הבריאות. חוק ביטוח בריאות ממלכתי שהתקבל בשנת 1994 ביקש להעניק לאזרחי ישראל סל שירותי בריאות ורפואה, כולל רפואה מונעת, רחב ככל האפשר תוך הקצאת משאבים שיבטיחו את קיומה של תשתית נאותה להענקת טיפול רפואי הולם ומענה בריאותי כוללני לאורך שנים.
אולם נתונים שפירסמה השבוע הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מלמדים כי מאז נחקק חוק ביטוח הבריאות הממלכתי, שהיה אמור להבטיח רפואה שוויונית לכל, נסקה ההוצאה הפרטית בישראל על בריאות מ-31% ל-43% מסך ההוצאה הלאומית שהיא כ-54 מיליארד שקל בשנה. במילים אחרות, אזרחי ישראל מממנים מכיסם הפרטי כ-23 מיליארד שקל בשנה, וזאת בנוסף למס הבריאות שמשלמים אזרחי המדינה ישירות ממשכורתם, המהווה בסך הכל כ 25% נוספים מסך ההוצאה הלאומית לבריאות. נתונים אלו ממקמים את ישראל במקום השני בעולם בהוצאה הפרטית על בריאות. עוד על ביטוייה והשלכותיה של הפרטת מערכת הבריאות הציבורית בישראל ניתן ללמוד מדו"ח מרכז אדוה לשיוויון וצדק חברתי בישראל הניתן להורדה ב http://www.adva.org/uploaded/healthprivatizationreport(1).pdf
אבל, גם ההשוואות הבינלאומיות, במיוחד למדינות ה OECD, אינן מחמיאות לישראל, בלשון המעטה: ההוצאה הציבורית על בריאות (מתוך תקציב המדינה והביטוח הלאומי) בישראל היא מהנמוכות בעולם – כ-56% מההוצאה הלאומית – גבוהה רק משיעור ההוצאה הציבורית בארה"ב (47%) ונמוכה בהרבה ממדינות מערביות אחרות, כמו גרמניה (77% מההוצאה הלאומית), צרפת (79%), דנמרק (86%) ואנגליה (87%). עם ההצעה להעלאה נוספת של מס הבריאות בכ 0.5% בתמורה להכללת הסיעוד בסל הבריאות ספק אם המצב ישתנה. זאת ועוד, על פי הערכות על אף תוספת של כאלף מיטות אישפוז עד 2016 עליהן סיכמו לאחרונה משרדי הבריאות והאוצר מצוקת האישפוז צפויה להחריף, במיוחד כשלוקחים בחשבון את העליה הצפויה בתמהיל גיל האוכלוסיה.
עליה בהשקעה הציבורית בבריאות אם כך איננה בהכרח הפתרון הרצוי. הסיבה כפולה. מחד, מערכות הבריאות בכל העולם אינן יעילות דיין, ומאידך אין הוכחה כי השקעת יתר של משאבים מביאה לבריאות אוכלוסיה טובה יותר. ואכן, עלות הרפואה עלתה בשנים האחרונות יותר מכל תחום אחר בכלכלה. אחוז ההוצאה לרפואה מתוך התוצר הלאומי הגולמי (תל"ג) עלה במרבית המדינות המתועשות בעולם בצורה ניכרת ביותר. בארה"ב, שהינה המדינה עם ההוצאה לרפואה מתוך התל"ג הגבוהה ביותר בעולם, חל השינוי הבולט ביותר, כאשר בשנת 1960 היה האחוז להוצאה לרפואה מתוך התל"ג 5.2%, ובשנת 1997 הוא היה 13.9%. החציון עבור ההוצאה לרפואה מתוך התל"ג של 29 המדינות המתועשות בעולם בשנת 1997 היה 7.5%, והממוצע של מדינות השוק האירופאי באותה שנה עמד על 8.4%. בשנת 1990 היתה ההוצאה לבריאות ברחבי העולם בסך 1.7 טריליון דולר, כ8% מסך הייצור העולמי. המדינות המתועשות הוציאו כ-90% מסך זה, כאשר ארה"ב לבדה צרכה כ-41% מההוצאה הגלובלית-עולמית לבריאות. למרות זאת, ארה"ב ממוקמת במקום בינוני ומטה במדדי בריאות מקובלים. במדינות עשירות היתה ב 1990 ההוצאה לבריאות לנפש בסך 1500 דולר, בעוד שבמדינות העניות היתה ההוצאה לבריאות לנפש בסך 41 דולר בלבד. בישראל, אחוז ההוצאה לרפואה מתוך התל"ג ב2007 עמד על 7.9%, לעומת 5.6% מהתל"ג ב1970. למרות זאת, על פי ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) "מצב הבריאות בישראל בירידה יחסית לעצמה ויחסית למדינות המפותחות באירופה, כשהממצאים המרכזיים הם: הידרדרות ברפואה המונעת בישראל בשנים האחרונות; מחסור חמור בכוח אדם רפואי ובתשתיות; קיים אי שוויון בולט בתחום הבריאות בישראל ולא נעשים מאמצים ברמה הלאומית לצמצמו." לפיכך פועלת הר"י לפיתוחו של מדד בריאות לאומי ייחודי (ראו http://www.ima.org.il/MainSite/ViewCategory.aspx?CategoryId=3672) שישמש כלי אוביקטיבי עד כמה שאפשר להערכת טיב מערכת הבריאות ביחס לרמת בריאות האוכלוסיה.
הפתרון חייב להיות אחר – בהשקעת יתר במניעה ובחינוך לבריאות. ואכן, הכללת רפואה מונעת בסל שירותי הבריאות הממומנים על ידי המדינה הביאה להשתתפותם של למעלה מ10,000 איש בסדנאות למניעת עישון ב 2010 – עליה חדה מאד בהשוואה לשנים קודמות הנזקפת להחלטת ועדת הסל להכליל תרופות לגמילה מעישון בשילוב עם סדנאות לגמילה בסל הבריאות. כי זאת יש לדעת, סל שירותי הבריאות כולל לא רק טכנולוגיות מצילות חיים (המביאות להארכת חיים לתקופה ממושכת או להבראה מלאה) ומאריכות חיים (קרי, לתקופה קצרה או לתקופה משמעותית), אלא גם טכנולוגיות התורמות לאיכות החיים בהיבט של הפחתת כאב וסבל מחד, ושל שיפור תיפקודי או עצמאות תיפקודית מאידך, וכן טכנולוגיות המקדמות מניעה וקיום אורח חיים בריא.
אם הרפואה המשלימה רוצה להימנות על סל השירותים לו זכאים אזרחי המדינה בחינם, בעיקר בהיבט של איכות חיים / מניעה וקיום אורח חיים בריא, עליה להוכיח יחס עלות-תועלת ראוי. אלא, שהיעדר משאבים כלכליים במימון המדינה לקיום מחקר מבוקר ומקיף מתאים שיוכיח או ישלול את תרומתן של טכנולוגיות טיפול משלימות ספציפיות (דיקור לכאבי ראש או לכאבי גב המביא לירידה בצריכת תרופות ולהיעדרות פחותה מהעבודה, לדוגמא) ושל התערבויות מערכתיות רב-תחומיות (כפי שמציעה הרפואה האינטגרטיבית, לדוגמא בסרטן הערמונית) שומט פרקטית את הבסיס להכללת הרפואה המשלימה כטכנולוגיה אפשרית בסל.
נכון הוא שפוליטית אין הכרזת מלחמה על הרפואה המשלימה בכל הקשור בדיוני ועדת הסל לגבי טכנולוגיות רפואיות. הציבור רשאי להגיש כל הצעה שהיא לטכנולוגיה, ובכלל זה כמובן רפואה משלימה. אבל מאמץ מערכתי לבחינת הנושא אין. כך למשל, הסמיכה מועצת הבריאות את המכון הלאומי למחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות לעודד מחקרים, סקרים וחוות דעת מקצועיות שמטרתם להעריך את ביצועו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ואת השפעתו על שרותי הבריאות בישראל, אלא שעד היום לא מימן המכון הלאומי ולו מחקר מערכתי אחד ברפואה המשלימה בישראל. לזה קוראים Catch 22…
ולא שאין מחקר כלכלי בעולם המוכיח את יעילותן של טכנולוגיות משלימות. בנייר עמדה מסכם חשוב ומקיף שנכתב במיוחד לשם כך ( המאמר המלא ניתן להורדה בחינם (לינק) ושהוצג בפני ה Institute of Medicine בועידת הפיסגה על רפואה אינטגרטיבית ב 2009 (http://www.iom.edu/Activities/Quality/IntegrativeMed.aspx) הוצג מודל תיאורטי ונתונים משכנעים על יעילותן הכלכלית של מספר טכנולוגיות ברפואה המשלימה (ראו אפנדיקסA של המאמר).
השנה הוכללה בסל בתיעדוף גבוה (A9) פרוביוטיקה מסוג VSL-3 תחת הקטגוריה של מזון רפואי לטיפול בסיבוכי מחלת מעי דלקתית. הציניקנים יגידו שזו דוגמא להיעדר מדיניות של איפה ואיפה כנגד הרפואה המשלימה, מעין שיווין הזדמנויות לכל. אבל פרוביוטיקה איננה בהכרח רפואה משלימה, בדיוק כמו שחומצות אמינו שהוכללו בסל לטיפול במחלות מטאבוליות ב 2005 ומגנזיום שהוכלל בסל ב 2006 לטיפול בחולים אונקולוגיים ובמושתלי לב-ריאה אינם בהכרח רפואה משלימה. על אדן הזינוק מחכות התערבויות "אלטרנטיביות" רבות אחרות הניתנות לבחינה במודל ECHO (Economic, Clinical and Humanistic Outcomes) להוכחת יעילותן, תועלתן ועלותן.
ל 2012 ולשנים שלאחריה דרושה השקעת תקציבי מחקר שיוכיחו או ישללו את תרומת הרפואה האינטגרטיבית לקידום בריאות האוכלוסיה. ודרוש דיון פתוח והוגן בטכנולוגיות משלימות. הגיע הזמן להקמת יחידה ייעודית במכון הלאומי למחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות, במכון גרטנר או במשרד הבריאות לבחינת מכלול ההיבטים השונים הקשורים למדיניות ולרגולציה של הרפואה המשלימה בישראל, ובכלל זה הערכת האפשרות של הכללה בסל במשותף עם האגף להערכת טכנולוגיות רפואיות. הקהילה האינטגרטיבית בשלה למשימה ואני אישית מוכן להיות מגויס לה ולעמוד בראשה. האם קובעי המדיניות בשלים לה? חובת ההוכחה עליהם.