ואף על פי כן נוע תנוע

ואף על פי כן, נוע תנוע!

"ואף על פי כן, נוע תנוע!" היא אמרה שמקורה באיטלקית (!Eppur si muove) ואשר מיוחסת לגלילאו גליליי. על פי המסופר, מלמל גלילאו את האמרה לאחר שנאלץ לוותר בפני האינקוויזיציה על אמונתו, שהתבססה על עבודותיו של קופרניקוס, כי כדור הארץ סובב את השמש. את תשע השנים הבאות, עד מותו, "בילה" גלילאו במעצר בית. הוא ידע את האמת. המימסד לעומתו, חשב שבכוחו לכפות אמת אחרת.

נזכרתי בסיפור בשעה שלאחרונה נחת על מפתן ביתי גיליון אוגוסט 2010 של "הרפואה", שהתהדר בכותרת: "גליון מיוחד: רפואה משלימה". אחוז בהתרגשות פתחתי אותו וקראתיו. מה אגיד ומה אומר? שפתיים יישקו. נופת צופים של ממש. דברי אלוהים חיים. מקבץ של גאונות. ממש קאנוניזציה תנכית. אחרי ככלות הכל, היקף מרשים של עבודות מקוריות כל כך לא ראתה העין המדעית מאז גלילאו. החל מ"קרני אומן – זוטה רפואית" המביא כדוגמא פרשת חולה "כדי ליידע את הקהילה הרפואית בישראל על תהליך הפושה במסגרת המתקראת "רפואה חלופית" (alternative medicine)" [כך במקור], וכלה ב "רפואה משלימה – העובדות" המסכם בגאוניות מאירת עינים של ממש כי "הטיפול ברפואה משלימה יכול לעזור בעיקר לחולים עם תלונות הקשורות לגוף ונפש. נראה שעיקר ההשפעה של הטיפולים השונים היא בפעילות אינבו".  סוף ציטוט. סוף פסוק. אתנחתא.

ובכן ידידיי המלומדים – תעשו לי טובה. אם אתם רוצים להוציא גליון מיוחד על רפואה משלימה, אנא למדו אותנו משהו חדש. גרו אותנו לחשיבה יצריתית. עיסקו באתגרים. הגדירו יעדים. סמנו עדיפויות. אבל די! די כבר עם סוגיית הלגיטימיות. התבגרו! הרפואה המשלימה איננה זקוקה עוד ללגיטימציה מימסדית. היא איננה זקוקה עוד לסיכומי "עת לחקור ועת להסדיר" בדמות "עצם הלימוד על רפואה משלימה והעיסוק בו במסגרת מחקר אינם בבחינת מתן הכשר לרפואה משלימה, אלא בבחינת מילוי חובה כלפי המטופלים. נסיונות נשנים, חרף כל הקשיים, להנהגת הסדרי רישוי והכשרה בתחומי הרפואה המשלימה, אף הם אינם בבחינת הכשר לשיטות לא מוכחות, אלא נסיון להגן על המטופלים מהיבטים מזיקים ברפואה המשלימה".

הרפואה המשלימה, ולא פחות ממנה הרפואה המימסדית הקרויה קונבנציונאלית, זקוקים למשהו אחר לגמרי – לאחריות אישית, להגינות אקדמית, ולמדיניות ציבורית.

אחריות אישית – ומי קבע שעל המימסד הרפואי הקונבנציונאלי להיות מגן העם? ובשם מה? הרי הרפואה המשלימה, שעיקרה לכאורה "פלסיבו" כמצוטט מעלה, בטוחה אלפי מונים מהרפואה הקונבנציונאלית (הנחשבת כגורם התמותה בין הרביעי לשישי בשכיחותו עם למעלה מ 100,000 מקרי מוות מוערכים בשנה רק מתרופות, לא מהרעלות). בעוד שהגישה המקובלת בעבר במדיניות ציבורית היתה של פטרנליזם (הריבון יודע מה טוב עבור האזרח), הגישה המודרנית נוטה יותר לכיוון הליברטריאני (פילוסופיה פוליטית הגורסת שיחידים צריכים להיות חופשיים לנהוג כרצונם בפרטיותם וברכושם). ואכן, מעטים עד מאד המונופלים בחיינו כיום. היום כבר ניתן לבחור את מערכת החינוך בה יתחנכו ילדינו, ואת מערכת הצדק בה יידונו סוגיותינו (המשפט האזרחי/פלילי, דין תורה, בוררות או גישור). רק ברפואה עדיין ניצב לו הפנתיאון ה"אלטרנטיבי". אלא שאנו חיים בעידן פלורליסטי. ולכן, הפתרון אינו בהגנה על הציבור, אלא בחינוך הציבור לבחור נכון – את המטפל, את הטיפול ואת המסגרת. במרבית המצבים שאינם מצבי חירום ברפואה, ודאי שבמרבית המחלות הכרוניות, יש יותר מדרך טיפול אפשרית אחת ויותר מתוצא (outcome) רצוי אחד. התרופה יכולה לטפל באיזון הערך המעבדתי החורג, והרפואה המשלימה באיכות החיים – או הפוך. לכן, רפואת המחר, זו שזכתה לכינוי "רפואת 4P"  (predictive, preventive, personalized and participatory medicine) כוללת גישה אקולוגית עם דגש אינטגרטיבי-סיסטמי. הציבור, על פי תפיסה זו אינו קטין חסר ישע שצריך להגן עליו, אלא שותף מלא – יודע, מעורב, מועצם ומחליט. רוח חוק זכויות החולה ורוח רפואת האדם במרכז (Patient-centered care) מתיישבים היטב עם גישה זו, בין אם המדובר ברפואה המימסדית הקונבנציונאלית או המשלימה.

הגינות אקדמית – האם כשמספר מטה-אנליזות וניירות עמדה מצביעים על כך שזריקות סטרואידים אפידורליות, הנמצאות בשימוש מאז 1953 בעלות שנתית של מאות מיליוני דולרים, אינן טובות יותר מפלסיבו בהפגת הכאב ברדיקולופטיה לומברית – האם נפסק השימוש בהן? האם לחילופין, כשמוכח מעל לכל ספק במחקרים מדעיים חוזרים ונשנים כי הכנה נפשית לפני ניתוח משפרת את תוצאותיו וחוסכת כסף למערכת, אנו מציעים לחולים הכנה שכזו? ומדוע רופאים – כך על פי סקר חדש, החוששים כי מטופליהם, לא אחד או שניים, אלא 42% מהמטופלים (!), מקבלים טיפולים מיותרים אינם נוקפים אצבע, כש 62% מהם (!) מודים שהמניע העיקרי לכך הוא בצע כסף? התשובה לכל השאלות הללו ברורה, ואין צורך לפרטה. הרי כולנו חיים בשטח. אבל כשזה מגיע לרפואה המשלימה – הסטנדרט אחר לגמרי. מיד כותרות מפוצצות. הרי כל המחקרים מראים שתזונה ואורחות חיים בריאים, ולא תוספת ויטמינים, מועילים לבריאות ויכולים למנוע עד 30% ממקרי הסרטן – האם לנוכח זה מלמדים שתזונה היא תרופה בבתי הספר לרפואה? ודאי שלא. הרי ככלות הכל, לברוקולי אין סוכנת המחלקת עטים ויוגה איננה מממנת השתתפות בכנסים…

כשביקשנו, ועדה מקצועית שהוקמה על ידי המועצה להשכלה גבוהה במיוחד לשם בחינת סוגיית האקדמיזציה של הרפואה המשלימה, לאפשר לימודי תואר ראשון במקצועות הקדם-טיפוליים על מנת להגביר את הזיקה המדעית של המטפלים, ועל מנת שניתן יהיה להכשירם בפרקי אתיקה ומדעי הרפואה בטרם יזכו בזכות לטפל בבני אדם, נתקלנו בסרוב הן של דיקני בתי הספר לרפואה, שראו בכך משום הזניית ההיכל, והן של המל"ג. למרות זאת, סעיף 9 של נייר עמדה של הר"י בנושא רפואה משלימה מ 2002 קובע כי "יש לדאוג לחשיפת הרופאים לפרקי רפואה משלימה במהלך לימודי הרפואה ולימודי המשך כדי לאפשר להם מתן ייעוץ למטופליהם." – אז רופאים כן ומטפלים לא? איפה ההגיון? איפה ההגינות?

מדיניות ציבורית – ללא קשר לטיעון (המופרך כאמור לטעמי) של "חובת ההגנה של הציבור", יש צורך לעשות סדר בבית המשוגעים הנוכחי שבו כל אחד יכול לטפל וכל מוצר יכול להימכר, לעיתים ללא בקרה. הסדר נדרש מאחר ועל פי סקרים שונים יש בישראל קרוב לשני מליון (!) טיפולי רפואה משלימה בשנה – רובם נעשים במסגרות ללא פיקוח (כולל במרפסות בתים…), בתשלום פרטי או בסיבסוד השב"נים השונים (שירותי בריאות נוספים, ביטוחי בריאות פרטיים). צומחת לה אם כן מתחת לאפינו מערכת בריאות חורגת.

היש לכך הצדקה? במצב דברים שבו הפרטת מערכת הבריאות הציבורית מאיימת על הצדק החברתי, ובמצב דברים שבו משאבי המערכת מוגבלים והצרכים מרובים, חובה לכן לדעתי לבדוק שלוש שאלות ייסוד ביחס לפוטנציאל האינטגרציה של הרפואה המשלימה:

1. האם, ובאילו תנאים, שילוב או טיפול בלעדי ברפואה המשלימה, עשוי לשפר תוצאים?
2. האם, ובאילו תנאים, שילוב או טיפול בלעדי ברפואה המשלימה , עשוי לחסוך עלויות?
3. האם, ובאילו תנאים, שילוב המטפלים ברפואה המשלימה במערכת, עשוי להקל עלמצוקת כח האדם המקצועי המאיימת על מערכת הבריאות בישראל?

מענה כללי לשאלות הללו צריך להינתן על סמך תוצאות מחקרים מדעיים, ניירות עמדה של גופים רשמיים, וסדרי עדיפויות פנימיים של משרדי הממשלה (בריאות, חינוך, ורווחה). העדר מדיניות, אינה אופציה. כפי שמרשים כלי רכב ונהגים בישראל, יש לרשות הן את בעלי המקצוע (בשלב ראשון, לפחות בתחומים העיקריים כמו רפואה סינית, צמחי מרפא ונטורופתיה – מקצועות בהן גוף הידע גדול ומבוסס יחסית וסוגיית האינטרקציה עם הרפואה הקונבנציונאלית קיימת בעליל), והן את כלי עבודתם (צמחים ותוספים). חוק מקצועות הבריאות שנחקק לאחרונה ושאיגד מקצועות כמו תזונה קלינית, ריפוי בעיסוק, פיזיוטרפיה וקלינאות תקשורת יכול לשמש תבנית ראויה לרישוי והסדרה גם של הרפואה המשלימה. אלא, שהחוק – בפרק ההכשרה – קובע חובת אקדמיזציה, ואילו המל"ג כאמור מסרב עדיין לכך. חלם, כבר אמרנו?

משוכנע באמיתתו, גלילאו, כמו רבים לפניו ורבים אחריו, נהג על פי הכלל האסימטרי אך הפרגמטי להפליא הידוע "אני לא אגיד לכם את האמת, ואתם לא תשרפו אותי". 400 שנה מאוחר יותר ניתן לומר את האמת.