דר עופר כספי מומחה לרפואה פנימית ומשלימה
לקראת התחדשות המחאה החברתית בקיץ – כל יחיד הוא מלך! גם בסל הבריאות!
אתם מכירים ודאי את המשחק קו-נקודה-קו. כשמביטים בדף לראשונה רואים רק מספרים. כשמחברים ביניהם מתגלה תמונה. כך גם ברפואה. הנה חמש דוגמאות – כולן מהעת האחרונה. לכאורה כל אחת עומדת בפני עצמה. אלא שכשמחברים ביניהן מצטיירת תמונה שונה ממה שהן מציגות. על העם לדרוש: לא עוד ממוצעים קבוצתיים. לא עוד קריטריונים כוללניים לאיבחון וטיפול. כל יחיד הוא מלך! גם בסל הבריאות!
- למרות שממוגרפיה מומלצת כבדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן השד, עד אחת מכל ארבע נשים המאובחנות באמצעות ממוגרפיה כסובלות מסרטן שד חודרני – מאובחנת ככל הנראה שלא לצורך. לסרטן שלהן הממוקם בשד, לא תהיה ככל הנראה משמעות קלינית על חייהן. הפתרון: סיווג מדויק. קיימים ככל הנראה עשרה תתי סוגים שונים של סרטן השד, לכל אחד מהם – מהלך קליני שונה. One type doesn't fit it all!
- למרות שביופסיה מתהליכים תופסי מקום (גידולים) נחשבת לגביע הקדוש הן באיבחון והן בהתאמת הטיפול האונקולוגי, במחקר שבדק את שיעור המיתאם של המאפיינים המולקולארים בביופסיות שנלקחו מאיזורים שונים של אותו הגידול הסרטני, נמצא כי עד שני שליש מהמוטאציות שנמצאו באיזור אחד של הגידול לא נמצאו באיזורים אחרים שלו. הפתרון: התאמה של הטיפול לאיפיון המולקולארי המדויק של הגידול, ללא תלות במקורו – אין זה משנה אם הוא מהשד או מהמעי. מה שמשנה זה מהי תעודת הזהות הביולוגית שלו. One story doesn't tell it all!
- למרות העדויות הברורות כי התאמה של מינון תרופות למשקל או לשטח גוף (נוסחה הלוקחת בחשבון משקל וגובה) מייצגת ראייה פשטנית מדי של מורכבות ביולוגית, קווים מנחים חדשים שפורסמו החודש על ידי ה American Society of Clinical Oncology (ASCO) דורשים לטפל בחולים שמנים על פי משקלם הנוכחי ולא על פי משקלם האידאלי. למה? כי אין הוכחה שיותר מינון = יותר רעילות. אבל גם אין הוכחה הפוכה: שיותר מינון של התרופה הלא נכונה = יותר יעילות. הפתרון: האיגוד לרפואת ילדים בבריטניה כבר זנח את הרעיון של "תינוק = חצי ילד, ילד = חצי מבוגר". מעתה – התאמה לא רק של סוג התרופות, אלא גם של מינונם, לפי המאפיינים הגנטיים של כל אדם ואדם. One dose doesn't fit it all!
- למרות שכל החולים המאובחנים כאסטמה סובלים מאותו מקבץ של סימפטומים, לכולם הפרעה חסימתית הפיכה בתיפקודי הריאה ולכולם תגובתיות יתר של דרכי הנשימה, רק לכמחצית מהם, אלו שלהם אאוזינופילה של דרכי הנשימה, תהיה תגובה משמעותית לסטרואידים. למחצית האחרת – עמידות לטיפול. הפתרון: לא להתייחס לכולם כאל אותו דבר. השאלה איננה עוד מה עוזר? אלא למי עוזר ומתי? One group doesn't represent it all!
- למרות שהגבול בין מה שאינו נורמטיבי למה שאינו נורמלי (ולכן פתולוגי) ברור ונהיר במצבי קיצון (כמו בבדיקות מעבדה שונות), ספר הספרים הפסיכיאטרי, ה (DSM) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, גם במהדורתו החדשה העומדת לצאת לאור בשנה הבאה, מוסיף להתבונן בכולנו דרך עדשה אחת הומוגנית – זו של קבוצת המומחים שכותבים אותו. הם יקבעו מהו אוטיזם, מהו פטישיזם, מהי התמודדות ראויה עם אבל, ומי – כן כן… מכור לאוכל בריא ולכן חולה ב Orthorexia. הפתרון: קצת יותר ענווה בבקשה. קצת יותר סובלנות לשונות. One group doesn't right at all!
ואכן, אם עד עתה התפארה הרפואה המודרנית דרך פאראדיגמת הevidence-based medicine בדמיון שבין המטופלים – אמור לי מה המחלה ואומר לך כיצד לטפל בה! שם המשחק היום באופן ברור ושונה הוא… השונות שבינינו. אלא שנדמה כי הגיעה העת להרחיב את הדיון בשונות, משונות ביולוגית בלבד (heterogeneity) לשונות נוספת – תרבותית ואישית (diversity). או כפי שדרש זאת לאחרונה מקהל הרופאים מאמר המערכת ב NEJM: להתאים את הטיפול להעדפות, לצרכים ולדרישות של האדם באשר הוא. התאמה אישית בשם התוצאים המשמעותיים לאיכות החיים של המטופל האינדיבידואלי, ולא בשם המרקרים המעבדתיים המקובלים שבודקים לכאורה את איכות הטיפול הרפואי, בשם קובעי המדיניות.
אלא שבואו נודה על האמת – הצהרות מסוג זה נשמעות יותר מדי טוב מכדי להיות ריאליות. איך נאמר זאת… יותר מדי politically correct. בואו נראה את ועדות האישורים בקופות הפועלות על סמך החלטות ועדת סל הבריאות עומדות במבחן הכבוד לשונות, כשיבוא החולה הראשון שיגיד שהוא מבקש בשם ((QALY Quality-adjusted life year מוכח טוב יותר לקבל מימון של המדינה לפרקציה מהכסף שהיה עולה לטפל בו בדרך X (הזרקות אפידורל לעמוד השדרה, למשל) בתמורה למימון הטיפול בדרךY (עיסוי או דיקור, למשל – שתי התערבויות מוכחות מדעית כיעילות ובטוחות לכאבי גב תחתון).
בואו לא נהיה תמימים – רפואה מותאמת אישית (personalized medicine) היתה ונשארה בבסיסה רפואת תרופות. אחרת היינו משקיעים במניעה ובאורחות חיים. אבל אלו… לא מוכרים. קו ראשון לעומת זאת של טיפול אונקולוגיX במחלהY מוכר גם מוכר. כך וכך חולים = כך וכך $$$. ומה אם הגידול נושא מאפיינים ביולוגיים של גידול מסוג אחר ולכן ברפואה מותאמת אישית יכול תיאורטית להיות יעיל? הא. שכחתי. זה לא בסל באינדיקציה הזו. כמה פעמים שמעתם את התשובה הזו? vivre la bureaucracy…
וכך סיכם את רעיון ההפרטה האישית המבוססת על שונות בין-אישית מאמר המערכת ב JAMA שכותרתו The Conflict Between Complex Systems and Reductionism
"The unpredictable nature of heterogeneity will force the consideration of the significance of clinical exceptions, because complex disease results in highly diverse responses that include many exceptions to the general rules. Furthermore, heterogeneity is not simply “noise” but a key component of evolution directly related to human disease conditions and must also be considered when designing interventions such as cancer therapies. Clinical therapies must be individualized, balancing the parts of the system and the response of the patient as a whole. Clinical research involving pharmaceutical agents needs to focus more on the differential responses within diverse patient populations. This philosophy should be extended to the public to encourage healthy lifestyles rather than depending on the quick fix of drugs as panaceas."
לכן עם התחדשות המחאה החברתית בקיץ טוב יעשה העם אם ידרוש למען בריאותו: לא עוד ממוצעים קבוצתיים. לא עוד קריטריונים כוללניים לאיבחון וטיפול. כל יחיד הוא מלך! גם בסל הבריאות!
ואל תתבלבלו – בקריאה זו אין אנרכיה של הכל מכל בכל, אלא דרישה ממוקדת לאפשר לאדם בשם כבודו וחירותו לבחור ממגוון אפשרויות (ובתנאי שהן הוכחו). גם אם המדובר ברפואה משלימה לבריאות שלמה.