כשמדע פוגש מסורת רפואית קלינית – דיאלוג על חוזה האינטגרציה

כשמדע פוגש מסורת רפואית קלינית – דיאלוג על אינטגרציה

עופר כספי MD PhD, עופר ברנוביץ', Lic. Ac. DOM

היחידה לרפואה אינטגרטיבית, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון

רקע:

בימים אלו מלאו עשור להכרזת מכוני הבריאות הלאומיים (ה-NIH) ורשות המזון והתרופות (ה-FDA) בארה"ב, כי האקופונקטורה איננה עוד שיטת טיפול נסיונית, כי אם שיטת טיפול לגיטימית ושוות ערך במצבים מסוימים כמו כאב ובחילות לרפואה הקונבנציונאלית.¹ היתה זו הפעם הראשונה ששיטת טיפול מסורתית זכתה ללגיטימציה מימסדית מערבית, ויריית הפתיחה במה שלימים יהפוך להיות אחד הדיונים המרתקים ביחס למבנה העתידי של מערך שירותי הבריאות – אופי המימשק הראוי שבין הרפואה האלטרנטיבית והקונבנציונאלית.

דברים רבים קרו מאז ההכרזה ההיא של 1997. אחד העיקריים שבהם הוא המגמה הכלל-עולמית ההולכת וגוברת של מיזוג בין השיטות, הקונבנציונאלית והאלטרנטיבית, מגמה שתחילתה בהכרה של המימסד הרפואי ברפואה האלטרנטיבית כרפואה משלימה ולא חלופית, ואחריתה בהופעת הרפואה המשולבת/אינטגרטיבית.² אלא שמגמת מיזוג זו שנויה מאד במחלוקת. לא ברור עד כמה היא מייצגת אחידות תפיסתית לגבי מניעיה מחד, ומטרותיה מאידך.

כדי לדון וללבן סוגיות אלו הקשורות באופי האינטגרציה שבין הרפואה הקונבנציונאלית והרפואה המשלימה, נפגשו שניים, רופא קונבנציונאלי המייצג את תפיסת הרפואה נסמכת-הראיות מזה, ומרפא מסורתי, המייצג את הרפואה הסינית המסורתית מזה. תשובותיהם של השניים, העובדים יחדיו במסגרת רפואית ציבורית אינטגרטיבית (היחידה לרפואה משלימה, מרכז רפואי רבין – ביה"ח בילינסון), לשאלות אותם יזם המרפא המסורתי בהתבסס על היגדים מתוך הכרזת 1997 מובאות כלשונן. המאחד והשונה בתפיסת עולמם את האינטגרציה שימשו ליצירת מצע לאמנה משותפת המבטאת את חזונם ביחס למהות המימשק הראוי שבין הרפואה האלטרנטיבית והקונבנציונאלית. מוצע שמסגרות אינטגרטיביות אחרות יאמצו הליך דומה בכדי להגיע לחוזה אינטגרציה משלהן בדרך להכרה אירגונית, רעיונית ואסטרטגית.

שאלה: מי יוזם את המפגש? מהן מטרות המפגש? האם המפגש מאולץ?

כספי: ככלל, המפגש הינו תולדה של צרכים ולא של בחירה. המציאות, זו הנקבעת בשטח על ידי החולים, המשתמשים במספרים הולכים וגדלים גם ברפואה הקונבנציונאלית וגם ברפואה המשלימה, היא זו שיוצרת את הרושם כאילו המדובר בשתי ישויות הבוחרות במודע להתייחס זו לזו. ולצרי, לא כך היא. המדובר באילוץ של ממש. החולים רוצים את זה – לכן צריך להתייחס לזה. התקשורת מדברת על זה – לכן צריך לדעת משהו על זה.

בראיה היסטורית בחרה הרפואה המערבית להתגרש, פשוטו כמשמעו, מהרפואה המסורתית ביום שבו נולד האמפריסיזם, ובבוקר המחרת של היום בו הוכחה היעילות העדיפה של התרופה הראשונה לעומת תרופת המרפא (shaman) המסורתי. האמפריסיזם איפשר לרפואה לראשונה להפוך למדע. להפריך תאוריות מופרכות (לדוגמא, גאלן – On the Natural Facilities)ולהחליפן בעובדות (לדוגמא, פרויקט הגנום). בזכות הקידמה הטכנולוגית, הכמיהה לדטרמיניזם מדעי, וההפריה ההדדית בין מיטת החולה ושולחן המעבדה, הצליחה הרפואה המודרנית בתוך קצת פחות משתי מאות להפוך על פניה תיאוריות מוטעות בנות אלפי שנים. התהליך הגיע לשיאו לקראת סוף המאה העשרים עם אימוץ הרפואה נסמכת הראיות (evidence-based medicine) כתו תקן מחייב לצרכנות רפואית נבונה.³

עבור רוב המימסד הרפואי מטרת המפגש בין הרפואה המערבית לרפואה המסורתית בתחילת המאה ה-21 איננה לפיכך דיאלוג בין-תחומי, אלא ניסיון פרגמטי להרחיב את ארגז הכלים הרפואי. בתיאטרון החיים, לרפרטואר גדול של התערבויות, בתנאי שהן יעילות ובטוחות, יתרון גדול על פני חד-גוניות. לפיכך, למרות המאבק הגילדאי בין שתי הפרופסיות, ולמרות הפערים האידאולוגיים הגדולים בין שני העולמות, יש לאחרונה מגמה להחליף את "משחק סך האפס" (או אנחנו או הם; רפואה אלטרנטיבית כאלטרנטיבה לרפואה) ב"משחק המיזוגים הגדול" (רפואה משולבת, המשכילה לשלב את הטוב שבשתי העולמות).

האחריות על שינוי זה, אף היא איננה ענין של בחירה מודעת של איזו מהגילדות, אלא תוצאה ישירה של רוח התקופה. אוטוסטרדת המידע באינטרנט מאפשרת כיום נגישות בקצות האצבעות למידע שמקורו רבגוני. לראשונה בהיסטוריה אבד לרופאים המונופול על ידע, ולראשונה יש לעולם האלטרנטיבי נגישות שיוויונית משהו לקהלים הולכים וגדלים. בצד האפשרויות הדמיוניות שמציגה בפנינו הטכנולוגיה הרפואית – השתלות, הפרית מבחנה, הדמיה ממוחשבת, וכו', גובר התיסכול מחוסר היכולת של הרפואה הקונבנציונאלית לרפא מחלות כרוניות. גם המגמות החברתיות של חיפוש אחר ה"אני" המועצמות לאור הדחק המודרני מחד, והזמן הפנוי הגדל כל הזמן, תורמים לשינוי אקלימי זה.

במצב דברים זה, קיימת תחושה שהמטוטלת, שנעה בין ה-high-tech של ההוה ל-fine touch של העבר, נעה רחוק מדי. שהדטרמינזם המדעי שהרפואה המערבית מחפשת בקדחתנות אינו מכניסטי כל עיקר. שהקטגוריזציה והסגרגציה האין-סופית בין דיסיפלינות ודיסיפלינות משנה הביאו למצב שבו, שלא במתכוון, העיקר- האדם, אבד. האדם, כישות רוחנית וחברתית ולא רק פיסית. המגמה של רפואת החולה במרכז (patient-centered care) הינה הביטוי העיקרי לנסיון לתקן מצב דברים זה. על פי סקרים בין-לאומיים ובין-תרבותיים, זוהי גם אחת הסיבות העיקריות לתחיה המחודשת של הרפואה המשלימה.

עבור מעטים, לטעמי מעטים מדי, המדובר בבחירה מדעת של מפגש מפרה בין גישות ועולמות. עבור אחרים, המדובר במפגש רומנטי משהו בין מסורות של ריפוי בנות אלפי שנים ובין קידמה. המטרה שלהם במפגש זה הינה שימור, כאילו היה המדובר בשימור אדריכלי. מה ערך יש לשימור זה הינו כבר ענין לדעות ולא לעובדות. מכאן ההתנגשות בין העולמות – זה שנסמך ראיות, וזה שנסמך מסורות.

ברנוביץ: היוזמים הראשוניים הם המטופלים. לאורך השנים האחרונות, יותר ויותר חולים פונים לקבל סעד כזה או אחר אצל מטפלים/ות העוסקים ברפואה משלימה. ציבור הרופאים ככלל נטה לבטל כלאחר יד את הישגי הרפואה המשלימה ולהדחיק במידה רבה את תקפות קיומה, הצלחותיה הקליניות והלגיטימיות ההולכת וגדלה שצברה בקרב הציבור.

הממסד הרפואי הציבורי החל לצאת מהארון בשנים האחרונות והחל לאמץ דה-פקטו את המטפלים במקצועות הרפואה המשלימה אל מסגרות שונות בתוכו. עם זאת אין הממסד הרפואי בארץ מכיר דה-יורה ברפואה המשלימה. אמביוולנטיות זו, שהינה פרגמטית ביסודה, מעוררת סימני שאלה כבדים לגבי מטרות המפגש. לפיכך, יש הרבה מהמאולץ במפגש שכזה.

עם זאת, יחידים במימסד הרפואי, שהינם חלוצים על פי תפיסתם כפי שהם בוחרים להציג אותה, מקדמים אינטגרציה של הרפואה הקונבנציונלית עם הרפואה המשלימה. ליחידים אלו תפיסות עולם שצמחו מחשיפה, אקראית או אחרת, אל הרפואה המשלימה. חשיפה זו אינה מותירה אותם אדישים, מפני שהבחינו למעשה ביכולותיה הקליניות.

יחידים אלו מדרבנים את ציבוריהם לנקוט מהלכים משמעותיים וחד משמעיים לשילוב הרפואה המשלימה אל תוך מערך רפואי ציבורי עתידי שלם. ציבור המטפלים הלא קונבנציונאלים משתף פעולה ברצון מתוך פרגמטיות מקצועית וכלכלית. יחד עם זאת קיימת חשדנות מובהקת לגבי מטרות המפגש וכנותו.

שאלה: האם זהו מפגש הוגן ושוויוני בין נציגי מקצועות שונים-דומים, השואפים למכסם את תרומתם לטובת רפואת הבריות? או מפגש בין בן המלך לעני?

ברנוביץ: ברור שהממסד הרפואי הציבורי הקונבנציונלי, המתוקצב והמסובסד שמחליט מתי ואיך ועל בסיס אילו פרמטרים להכיר במקצועות הרפואה המשלימה לסוגיה ובמטפלים המבצעים טיפולים אלו משול לבן מלך. נשאלת השאלה, האם בן המלך השתגע? האם התחפש לעני, כמו בני מלך נודעים, וירד אל עמו? היתכן שזוהי מלכות שירדה מגדולתה וזה מכבר עברה את תור הזהב של שלטונה, שנתיניה נוהים אחר רפואות מרחוק באו, והבוחרת לאמץ את המתחרה העקשן, העני והחלש מכיוון שלא מצאה דרך עדיין, לבטלו? או שמא, התעוררו במסדרונות ארמון הרפואה קולות חדשים, מהפכניים, המעוניינים לפרוץ דרכים חדשות ברפואה, בטיפול ומחקר הרפואי, בהתייחסות אל החולה ואל צרכיו הכוללניים?

משמעותו של מפגש הוגן ושוויוני בעיניי, מושתת על דיאלוג מתמשך וכן על הכרות מעמיקה, למידה משותפת וכבוד הדדי. המדובר במפגש לאורך שנים שעל סיכומיו להיוולד בהסכמה. על כל הבאים למפגש לחרוט על לוח ליבם ומצחם את טובתם של ציבור המטופלים מחד, ושל ציבור המטפלים השונים מאידך.

כל שיטה מביאה למפגש את אמיתותיה, ואת נסיונה המצטבר המבוסס על שיטות שונות של איסוף מידע ואישושו. כלל השיטות שואפות מעכשיו למצוא דרכים לבטא אמיתות אלו בכלים חדשים, חלקם קיימים ויתרתם יש לבנות.

כספי: הרפואה נסמכת-הראיות מבקשת להשתמש בנסיון המצטבר, המדעי והקליני, על מנת לקבל החלטות מושכלות הן בניהול החולה הבודד, והן בקביעת מדיניות בריאות. היא עושה זאת על ידי כך שהיא מבקשת גם מנותני השירות הרפואי וגם ממקבליו, באופן שיוויוני כמעט, לשים לב בבואם לקבל החלטות למימצאי המחקרים הרפואיים שהינם תקפים, מהימנים וישימים.⁴בשום מקום, אין היא קובעת כי החלטות אלו חייבות להיות מבוססות רק על עובדות. נהפוך הוא. הרפואה נסמכת-הראיות, כדרך חיים, מכירה בכך, כי "…עובדות לבדן לעולם אינן מספיקות לקבל החלטה. מקבלי ההחלטות חייבים תמיד לשקול בין חלופות תוך התייחסות לאופין מבחינת תועלת, סיכון, אי נוחות ועלות, כמו גם לקחת בחשבון את הערכים של החולה".⁵מכאן, שלמרות שרבים מנגחים את הרפואה נסמכת-הראיות ככזו שמקדשת את המדע על חשבון האדם, אין היא כזו כל עיקר.⁶ עיניינה העיקרי הינו סיוע לבריות בקבלת החלטות מושכלות, תוך הסתמכות על התמרורים ואבני הדרך אותם מספק המדע.

כאן גם השבר עם הרפואה שאיננה נסמכת-ראיות. כלל ידוע הוא בפילוסופיה של המדע, שקשרי סיבה ותוצאה הינם לעולם קשרים של היקש ולא של תצפית. אין אנו רואים איך אירוע א' גורם לתוצאה ב'. אנו מניחים, על סמך תיאוריות ומימצאים אמפיריים, שאכן א' וב' קשורים זה בזה בקשרי סיבה ותוצאה. אבל זהו היקש בלבד, לא עובדה או ראיה. מכאן, שההיקש שלנו יכול להיות גם מוטעה – שהשניים קשורים זה בזה לא בקשרי סיבה ותוצאה, אלא בקשרים נסיבתיים בלבד. הכיצד נדע?

הרפואה נסמכת-הראיות מציעה שעל מנת שנקבע האם ועד כמה מימצאי המחקרים מהימנים ותקפים בבואנו לקבל החלטות, נעזר בהערכה ביקורתית של שיטות המחקר בהם נעשה שימוש תוך התייחסות מתמדת לשאלה המחקרית. הערכה זו, טוב לה אם תהיה מושתתת על קריטריונים ברורים, במקום על תחושות בלבד. אחד מהקריטריונים (וכאמור, לא הבלעדי) שהרפואה נסמכת-הראיות מציעה הוא התייחסות ליתרונות ולחסרונות היחסיים של שיטת המחקר בה השתמשו החוקרים. לשאלות מחקריות שונות יתאימו שיטות מחקר שונות. עבור כל אב טיפוס של שאלה מחקרית ניתן לקבוע היררכיה של שיטות מחקר – מהמתאימה ביותר ועד לכזו שאיננה מתאימה כל עיקר. ואכן, על פי הרפואה נסמכת-הראיות, ראיה או עובדה, יכולה להיות כל תצפית אמפירית המרמזת על קשר בין שני אירועים. בהיבט זה, גם אנקדוטה מהווה תצפית, לא רק מחקר מבוקר אקראי (Randomized controlled trial, RCT). ולכן להלכה, על הנייר לפחות, אנקדוטה הינה פיסת מוזיאקה כשירה בפסיפס הראיות. אלא, שלמעשה, תצפית אנקדוטלית, קרי כזו שאינה סיסטמתית, איננה הדרך הנכונה מבחינה מדעית לקשור בין סיבה ותוצאה, מאחר וקשר נסיבתי (association) אין פירושו בהכרח קשר סיבתי (causation). ההיקשים שלנו חשופים כל העת לסכנת של לוגיקה מוטעית. מכאן חשיבות המדע ככלי הערכה שיטתי.

זוהי גם הסיבה מדוע ה"אמת" המדעית מהימנה ותקפה יותר על פניה מה"אמת" האנקדוטלית. אין לזה לעשות ולא כלום עם בן המלך (רפואה קונבנציונאלית) והעני (רפואה אלטרנטיבית), או הפוך. אימוץ עקרונות הרפואה נסמכת-הראיות, ולא הרקע האתנוגרפי של שיטה טיפולית כזו או אחרת, הוא הוא הבסיס שהרפואה נסמכת-הראיות מציעה לדיאלוג שיוויוני.

המספר ההולך וגדל של מחקרים מהימנים ותקפים ברפואה האלטרנטיבית, כמו גם המעבר הסוציו-פסיכולוגי מרפואה אלטרנטיבית לרפואה משלימה ומימנה לרפואה משולבת (אינטגרטיבית), הם אלו שיביאו לדיאלוג פורה. הדרישה למפגש הוגן ושיויוני בין נציגי מקצועות שונים נשארת קריאה ריקה מתוכן, קריאה בעלמא, כל עוד אין הסכמה על כך שההגינות והשיוויון אינם במימד הגילדאי-פרופסיונלי, אלא במימד הצרכני. אחרי ככלות הכל, כולנו רוצים לעשות את הטוב ביותר למען חולינו. לפיכך, טוב יעשו כל הצדדים המעורבים אם יניחו בצד את הדיעות, ויאפשרו לעובדות לדבר.

שאלה: מדוע ניתנה למפרע עדיפות לראיות מדעיות על ראיות המושתתות על נסיון קליני מצטבר מפי אנשים כשירים בעמם לעדות? האם זאת אפליה מתקנת בשל מיעוט אינפורמציה שהוכחה מדעית? האין דרך איסוף ואימות הנתונים הסינית המסורתית, שיטתית? האם השיטה הנוכחית בהכרח עדיפה על השיטה המסורתית?

"… scientific evidence was given precedence over clinical anecdotal experience…"¹

כספי: התשובה נעוצה שוב בשיטה המדעית, על יתרונותיה וחסרונותיה. בבואנו לקשור בין סיבה ותוצאה עומדים לפיתחנו לא רק דעתנו, אלא גם בערותנו. גדולי הפילוסופים של המדע ובראשם David Hume וKarl Popper עסקו בסוגיה זו של "מוצא הראיה" (על משקל "מוצא המינים"). אבן הבוחן לקביעת קשרי סיבה ותוצאה איננה מידת הוותק של המקצוע, או כשירות לעדות כפי שהשאלה מציעה, אלא ההסתברות כי אכן המדובר בקשר סיבתי של ממש ולא בהקשר נסיבתי. שני עקרונות בסיסיים עומדים לרשותינו בבואנו להעריך זאת. האחד, קשר של זמן – קרי, האם ברצף הדברים אכן מחולל א' קדם לאירוע ב'. והשני, שהקשרים ברצף המאורעות אכן ברורים לנו – קרי, שאנו מבינים איך א' גרם ל-ב'. בעוד שהעקרון הראשון ברור ומובן, העקרון השני דורש דיון: ומה אם אנחנו לא מבינים את רצף המאורעות? האם יש בכך משום לפסול את השיטה המדעית כולה? ודאי שלא! אלא שללא הבנת רצף המאורעות בטחוננו בהיקש הלוגי, שאכן המדובר בקשרי סיבה ותוצאה קטן בהרבה.

תנאי בסיסי לתיאוריה, בין אם קונבנציונאלית (קיומם של חיידקים) ובין אם אלטרנטיבית (קיום Qi), שתהיה טובה, הוא שהיא ניתנת לבחינה אמפירית. קרי, שניתן לגזור מההיגדים השונים שלה השערות מחקר (היפותיזות) הניתנות לאישור או הפרכה מדעיים. פעמים רבות בחינה אמפירית שכזו איננה אפשרית בשל היעדר טכנולוגיה מתאימה (לדוגמא, עד להמצאת המיקרוסקופ ע"י Leeuwenhoek לא ניתן היה להוכיח קיומם של חיידקים), אולם בפעמים רבות אחרות, מה שעומד בדרכינו אינו כשל טכנולוגי, אלא כשל תיאורטי – הנחות מהנחות שונות שאנו מניחים ושעל פיהם ניבנית תיאוריה שלימה. הבעיה ברפואה מסורתית כמו הרפואה הסינית היא שלא היא ולא מרכיביה מתיישבים עם הידע המדעי הקיים. לא שלא יתכן שבכל זאת התאוריה הרפואית הסינית המסורתית אפשרית, אלא שעל תיאוריות בכלל, גם אם הן מובילות למהפיכה רעיונית, להיות לא רק אפשריות (possible), אלא בעיקר סבירות (plausible). עליהן לעמוד במבחן המדעי. ובמדע, אין די בנסיון של "אנשים הכשירים בעמם לעדות."

מכאן, שאינני יודע מה יתרונה של "השיטה המסורתית", מאחר והיא איננה ביקורתית או מדויקת בהכרח יותר מהשיטה המדעית. נסיון קליני מצטבר הינו בעל ערך עצום ורב. שוגה לכן כל מי שפוסלו בצורה דוגמתית רק בגלל רקע אתנוגרפי כזה או אחר. אבל בעוד שנסיון ותצפיות קליניות, גם אם הן אקראיות וחד פעמיות, בהחלט יכולים להדריכנו בבואנו לתכנן מחקר אמפירי, אין בהם משום מספיק על מנת לקבוע קשרי סיבה ותוצאה. הרפואה נסמכת העובדות מבקשת מאיתנו להיות מצפוניים, מפורשים ובעלי שיקול דעת בבואנו לקבל החלטות. דרך איסוף הנתונים הסינית המסורתית בהחלט עומדת בקריטריונים הבסיסיים הללו, אך עתה הגיעה זמנה גם להיות מעוגנת בבסיס מחקרי ראוי.

ברנוביץ: אין מחלוקת על כך שהשאיפה להוכיח אמיתות רפואיות בכלים מדעיים חייבת לחול על כל השיטות הרפואיות וזאת בכדי לבנות שילוב רפואי אפקטיבי ולא מזיק. יחד עם זאת עלינו להכיר בכך שלשיטות המחקר הקיימות מוגבלויות רבות ולפיכך אינן יכולות עדיין להוות כלי הערכה והוכחה עבור כלל התובנות התאורטיות והקליניות שמביאות איתן למפגש שיטות הרפואה המשלימה השונות.

עובדת היותה של הרפואה המשלימה בכללה והרפואה הסינית בפרט, רפואה השמה דגש על הבנת מיכלולי הגוף והנפש, אינה מקנה בהכרח יתרון לשיטות ההערכה והמחקר המודרני. פרופ' ישעיהו ליבוביץ' מתבטא בסוגייה זו:

"יש דברים גדולים מאוד בתודעת האדם שאינם נתפשים בקטגוריות של מדעי הטבע… הפסיכולוגיה אינה מדע … אפשר להגיד כי זהו מקצוע חשוב ביותר … אבל אין הדבר ניתן לעשות במתודה של מדעי הטבע, ויש פסיכולוגים רבים המודעים לכך שהקטגוריות של הפסיכולוגיה הן עצמאיות לגמרי… יש מחלות רוח שאין אנו מוצאים להן שום קורלאט במוח, כלומר שמכל הבחינות הנוירופיסיולוגיות האוביקטיביות, אין הן מגלות שום הפרעה… אפילו אני מבין את הגוף וגם אם אני מבין את הנפש – אי אפשר להבין את הקשר ביניהם! ועד היום שוטים ובעלי מקצוע, יש מהם שחושבים שעל ידי מחקר המוח אפשר יהיה לברר דבר זה… אנחנו אומרים שהפנומן הפסיכופיסי הוא אי – ראציונלי. כשהראיתי זאת לתלמידי, הדבר עורר אצלם התרגשות גדולה מאוד. זו אחת מן הבעיות שאין להן לדעתי פיתרון. לא שחסר לנו ידע, אלא שאין אנו יכולים להעלות על הדעת דבר כלשהו שהודות לו נוכל להבין את הבעיה הפסיכופיסית. אין זה דומה לבעיות מדעיות שלגביהן ברור לנו שאם נדע דבר מה מסוים, תהיה הבעיה מובנת לנו …"⁷

יחד עם זאת רבדים שלמים בתיאוריה ובפרקטיקה של הרפואה המשלימה נוגעים במישור הפיסי לחוד ובמישור הפסיכי לחוד. למרות ששני מישורים אלו מסוגלים להיחקר ולהיות מאומתים בכלי המחקר הקיימים כבר כעת, רבדים אלו מציגים אלפים רבים של פריטי ידע אנקדוטלי. האם מכונות המחקר המשומנות ערוכות ומסוגלות להתמודד עם כמות המידע הממתינה להיחקר? לפי איזה סדר עדיפויות יחקרו הפריטים? מי יתקצב מחקרים אלו?

מנקודת מבט זו, אכן ניתן להבין את הציטטה שקדמה לשאלה, שיש לתת עדיפות לראיות מדעיות, כאפליה מתקנת, על מנת לקדם תהליכים שנמצאים בפיגור רב. אבל, מכיוון שהתהליך אמור להמשך שנים רבות, וגם זאת בתנאי שיוקצו המשאבים השונים הנחוצים על מנת לקיימו, לדעתי עלינו לבחור לשמר בינתיים את המסורות השונות, האנקדוטליות, ולהתייחס אליהן כאל אמיתות קליניות והשערות מדעיות הזקוקות להוכחה. אמיתות שהינן רלוונטיות לכאן ועכשיו, כל עוד לא הוכח אחרת.

מותר לציין שדרך איסוף הנתונים הקליניים, ברפואה הסינית לדוגמא, עומדת על פי דרכה, בכל מבחן של תקפות ואמינות. עדויות קליניות מצטברות, מתוארכות וממוינות לאורך מאות רבות של שנים, מהוות תשתית מספקת לפי שעה לעבודה אינטגרטיבית במערכת הבריאות הציבורית. הבה נבדוק אותן שוב, בכלים מקובלים, אך לא כתנאי לשימוש בהן, עד שיוכחו.

שאלה: האם המסורות ששרדו את מבחן הזמן והקליניקה פוברקו (בחלקן, כולן)?האם תהליך הרה-ולידציה שאנו עורכים מתכוון למיין אמיתי ממפוברק?האם המחקר המודרני נקי מפברוקים?

"…What is known about the biological effects of acupuncture that helps us understand how it works …?"¹

ברנוביץ: כפי שטוען Andrew Weil, אחד מחשובי מנהיגי מהפיכת הרפואה האינטגרטיבית, חשוב לזכור כי בעוד שהרפואה האינטגרטיבית מחויבת למתודה המדעית ולרפואה נסמכת-הראיות, הרי ש א) מרבית הרופאים והחוקרים הקונבנציונאליים אינם מודעים לידע המדעי שכבר קיים לגבי היעילות והבטיחות של שיטות רפואה משלימה רבות, ב) התשתית הראייתית לרבות מהשיטות ברפואה הקונבנציונאלית לוקה בחסר, ג) מרבית תהליכי קבלת ההחלטות ברפואה מתרחש במרחב של אי-ודאות, דבר המחייב הן את הרופאים והן את החולים להיעזר בשיפוט טוב ובאינטואיציה, בהיעדר ראיות.⁹

לכן לדעתי, בנקודת המוצא של המפגש בין הרפואה המערבית המודרנית ובין הרפואה הסינית המסורתית צריכה להופיע הכרה באמיתות התיאורטיות והקליניות של הרפואה האנקדוטלית והפסאודו מדעית הסינית, כל עוד לא הוכח אחרת. במקביל, בכלים קיימים ובכאלו שעדיין לא, עלינו לערוך לאמיתות אלו שדרוג כדי שיוכלו להיכלל בפנתיאון החדש והמודרני של הרפואה האינטגרטיבית נסמכת-הראיות. עם זאת, עלינו להכיר במגבלותיו של פנתיאון זה ולשדרג אף אותו.

כספי: מבחן הזמן אינו אלא בחירה בין חלופות. הבדיחה המפורסמת על הפאראדיגמה השלטת במסורות הריפוי אומרת שלפני כ-1000 שנים יעצנו "קח שורש זה", לפני 100 שנה יעצנו "קח תרופה זו" ומלפני עשור חזרנו אל… השורש. האמת אבל היא, שהאימרה נכונה לגבי הרקע האתנו-סוציו-פסיכולוגי של מסורות הריפוי, אך לא לגבי יעילותן. מבחן הזמן מושפע מאד ממה שזמין באותה העת. יתכן, שללא הקידמה הטכנולוגית היתה נולדת לה אתמול או היום תיאוריה חדשה, תיאוריה X, שבהיעדר תיאוריות מתחרות אחרות, או לחילופין, בתמיכת ההמונים או המימסד, היתה הופכת להיות הפאראדיגמה של תקופתה. האם פירושו של דבר שהיא נכונה בהכרח? ודאי שלא. תמיכת ההמונים או המימסד יכולה להיות קשורה בתרבות ובאקלים הפוליטי-שילטוני, ללא קשר לתקפות האמפירית של השיטה או התיאוריה.

מכאן שהמסורות לא פוברקו. נהפוך הוא. הן היו התיאוריות האוטנטיות ביותר בתקופתן. אבל, מאז צעדנו כברת דרך ארוכה. למדנו, כי, כאיבר פיסי, הכליות אכן מעורבות ביצירת הדם (אריטרופויאטין), אבל כ"ישות מטהפיסית", כפי שהרפואה הסינית מציעה, אין הן קשורות בפחד. למדנו, שתיאורית חמשת היסודות ברפואה הסינית המסורתית הינה מטאפורה נפלאה, אבל בפועל, לא הוכח עדיין הקשר הפיסיולוגי הישיר שבין המעי הגס לריאות. לא ניתן להתעלם מהידע הנוסף שנרכש, והוא חייב לבוא, בתנאים המתאימים, במקום ידע שגוי מהעבר. הדבר נכון בצורה סימטרית לרפואה המערבית. ג'ורג' וושינגטון מת מהקזת דם בלתי מבוקרת שמטרתה היתה סילוק ה"רשע" (evil) שעל פי החשש גרם לדלקת הגרון מימנה סבל. אותו "רשע" ידוע היום כחיידקים והוא אינו מטופל עוד בהקזת דם, כי אם בתרופה אנטיביוטית המונעת את יכולת החיידקים להתרבות.

האם המחקר המדעי נקי מפיברוקים? אם הכוונה בשאלה היא הטיה זדונית ורמאות, הרי שאין המדובר בבעיה מדעית אלא בעבירה אתית חמורה, שיש לגנותה בכל לשון. אם הכוונה בשאלה לפיברוק במובן של החלפת תיאוריה מוטעית בתיאוריה אחרת שלימים אף היא עלולה להתגלות כמוטעית, הרי זה משובח. התהליך המדעי בנוי כולו על אישור והפרכת תיאוריות. על כך גאוותינו וזהו גם אתגרינו. בהקשר זה מומלץ מאד עיון מעמיק בספרו של Thomas Kun, מבנה המהפכיות המדעיות.⁸

שאלה: באיזו שפה יערך הדיאלוג? האם לשפה המדעית יש אפשרות לתרגם מושגי יסוד תשתיתיים באוצר המילים של מילון הרפואה הסינית (לדוגמה: צ'י, מרידיאן, יואן, תלת מחמם), מי יחליט מהו התרגום/פירוש המקובל?

"…even more elusive is the scientific basis of some of the key traditional Eastern medical concepts such as the circulation of qi, the meridian system, and other related theories, which are difficult to reconcile with contemporary biomedical information."¹

כספי: כאמור, היעדר טכנולוגיה מתאימה (כמו במקרה של הפיסיקה התיאורטית), שיטות מחקר תת-מיטביות (במיוחד בכל הקשור למחקר יישומי במחלות כרוניות),¹⁰ ומיגבלות אתיות (שמירה על זכויות אדם – ע"ע הצהרת הלסינקי)¹¹ – כל אלו עומדים בדרכינו לחקר האמת. לפיכך, תירגום אופרטיבי של המושגים ברפואה הסינית הינו הכרח ודאי לא לצרכי סיפוק גחמותיה, אם יש כאלו, של הרפואה הקונבנציונאלית, אלא בגלל שהדבר מסיר מכשלה נוספת ובלתי אפשרית בדרך להשגת תובנות נוספות. ההשלמה עם קיומה של "קופסא שחורה" עומדת בסתירה לחקר האמת. לכן בעייתית תפיסתו של פרופ' ליבוביץ את הבעיה הפסיכופיסית, ובעייתית לא פחות הקלות הבלתי נסבלת של שימוש במושגים מופשטים, שבמקרים רבים אינם אפילו בהירים ונהירים דיים למי שמשתמש בהם.

כבר לפני שנים רבות כתבתי על בעית מגדל הבבל של הרפואה האינטגרטיבית.¹² בשורש הבעיה חוסר היכולת של דיסיפלנות רבות ברפואה המשלימה לתקשר בינן לבין עצמן או עם הרפואה הקונבנציונאלית. הסיבה לכך פשוטה. בגורד השחקים הענק הנקרא רפואה משלימה גרות להן שיטות משיטות שונות שבינן לבין עצמן אין כל קשר תיאורטי או לשוני. לדוגמא, אין כל קשר תיאורטי או לשוני בין הרפואה הסינית המסורתית ובין ההומיאופטיה, על אף ששתיהן שייכות לרפואה המשלימה. מכאן, הכיצד יוכלו לבוא יחדיו, בשיתוף קליני או מחקרי? אין כאן בעית ניבים או דיאלקטים, אלא בעית שפה של ממש. שימור מושגי יסוד? בבקשה. אבל חובה על כולנו בצד שימור מושגי היסוד של השיטות השונות להיות מסוגלים גם לתארם בצורה בהירה ונהירה מספיק שתאפשר בחינה מדעית מדוקדקת שלהם. בתאוריה אין די.

קיים הבדל בין תשבץ הגיון לבין חידת מיסתורין. בתשבץ הגיון, גם אם איננו יודעים את התשובה – היא קיימת. מכאן התיסכול הרב כשאיננו מסוגלים לפתור ערך כזה או אחר בתשבץ. בחידת מיסתורין, לעומת זאת, אין כלל ודאות שיש תשובה, פעמים רבות בגלל שאין כלל… מיסתורין (ע"ע קסמים כאשליה). טוב יעשו העוסקים במקצועות הריפוי, רפואה קונבנציונאלית ורפואה סינית כאחד, אם יתייחסו למקצועם כאל תשבץ הגיון הניתן לפיצוח. האלטרנטיבה, אשליה של מיסתורין, לא תתרום לחקר האמת.

ברנוביץ: אין ספק שבעיית השפה הינה בעיה עיקרית. למושגי יסוד רפואיים סיניים רבים אין עדיין כלל מקבילות בטרמינולוגיה הרפואית המודרנית, ולחלקם יש מקבילות מסוימות. השפה הרפואית הסינית בחלקה תיאורית, ציורית ולכאורה פרימיטיבית. יחד עם זאת ב"פרימיטיביות" זו טמון סוד כוחה. לבטל שפה זו, משמעותו לעקר ולסרס מן התוכן את הרפואה הסינית כמקצוע. על השפה להישמר מכל משמר כלשונה, וכלשון פירושיה מן העבר, מההווה ומהעתיד לבוא.

פרשנות מדעית מודרנית לשפה רפואית עתיקה זאת הינה רק אחת מפרשנויות רבות אפשריות. על הדיאלוג להיות רב לשוני מחד, ואינטגרטיבי מאידך. שימור הלשונות והקנייתן למשתתפים השונים, תוך יצירתן של דרכים להתגבר על קשיים רעיוניים מהותיים, כאלו שמתבטאים בשפה אחת ואינם מוזכרים בשפה אחרת, היא אתגר גדול, אך גם חובה. על הנפגשים ללמוד את כלל שפות המפגש ברמה בסיסית לפחות, לכבדן, ולנסות לחבר מתוכן מוטיבים לכלל אמירות ברות הוכחה בכלים מקובלים בני זמננו.

שאלה: האם קיימים בהווה די כלים תאורטיים (תיזות מפותחות כבסיס למחקר) ומעשיים (לדוגמא, טכנולוגיה) לחקר כלל ההיגדים של הרפואה הסינית? האם המדע ערוך לחקירת אמת של הרפואה הסינית המסורתית? האם הוא פועל על מנת להרחיב את יכולותיו בנידון? האם המדע מעוניין להרחיב את יכולותיו בנידון?

"Further research in this direction not only is important for elucidate the phenomena associate with acupuncture , but also has the potential for exploring new pathways in human physiology not previously examined in a systematic manner."¹

ברנוביץ: התשובה החד משמעית היא לא! הרפואה הסינית מבוססת על כלים תיאורטיים וקליניים שברובם המכריע אינם ברי הוכחה בכלים המדעיים הקיימים כרגע. הרפואה הסינית ביסודה ובליבתה מתחקה בעזרת מודלים משוכללים ושפה יחודית אחרי יחסי גוף– רגש– רוח. ההגדרה של הרפואה הסינית כרפואה קונסטיטציונלית, בעוד ששיטות אחרות מוגדרות כטכניקות גוף–נפש (body–mind techniques),¹⁷ מקוממת. מה משמעותה של קביעה זו? על מה היא מתבססת? הנה כבר מתקבעות להן הגדרות ונקבעות להן חלוקות, וחלוקות מישנה. ואם בארזים נפלה השלהבת מה יגידו אזובי הקיר? הזוהי בשורת האינטגרציה? הרי זו בורות!

זהו ראשיתו של מפגש מצמצם ולא מרחיב. מסרס ולא מפרה. מפריד ולא מחבר. קיימות תיאוריות רבות המנסות להסביר מדעית ו"ראציונלית" כיצד אקופונקטורה עובדת (שחרור של אנדורפינים, השפעה עיצבית מרכזית, פעילות ברקמת החיבור, וכו'), נעשים מחקרים הבודקים את יעילותם של צמחי מרפא סיניים בודדים במחלות שונות, כמו הוכחת יעילותו של שורש האסטרגלוס (radix astragalus) בהגברת יצירתן של כדוריות דם לבנות. אלו מחקרים חשובים מאוד ונחוצים מאין כמוהם, אך האם יכול מחקר להוכיח כי צמח זה מעלה יאנג צ'י (yang qi)? מהו יאנג? ומהו צ'י? האם ניתן להוכיח בכלים הקיימים כיום כיצד מאזנים הצמחים קינמון ופאוניה את היינג והווי (ramulus cinamomi & radix paeonia alba harmonizing ying & wei)?

מה ארוכה עוד הדרך לפנינו, האם אנו מודעים לכך? האם באמת מעונינים אנו לפסוע בה ביחד? מי יממן את מסענו זה? על כך כבר האירו סר שרינגטון: " לפני למעלה מ 2000 שנה שאל אריסטו כיצד הנפש קשורה לגוף, אנו עדיין שואלים את אותה שאלה … ", והפסיכולוג האנגלי מייס: "הבעיה הפסיכופיזית לא תוכל לבוא אל פתרונה, לא נוכל להבין כיצד הנפש קשורה לגוף כיון שיש כאן משבר בכלי חשיבה."¹⁸

כספי: כן! כן! וכן! קיימים די כלים תיאורטיים ומעשיים, וקיים רצון אמיתי לחקור את הנושא. אתן שתי דוגמאות המבוססות על מחקר ברפואה סינית הנערך בימים אלו בסין על ידי קבוצת חוקרים בין-לאומית.¹³ מטרת המחקר, להעריך את היעילות ואת הבטיחות היחסית של אקופונקטורה כחלק מחבילת טיפול שיקומית בילדים הלוקים בשיתוק מוחין.

ראשית המחקר, בתצפית קלינית ולא בתיאוריה. הסינים מדווחים מזה שנים על תוצאות קליניות מצוינות, בהשוואה לתוצאות בעולם המערבי, כאשר אקופונקטורה משולבת עם טיפולי שיקום קונבנציונאליים, דוגמאת פיזיוטרפיה, ריפוי בעיסוק, והידרותרפיה. אלא, שלא רק סוג הטיפולים בסין שונה (תוספת של דיקור), אלא גם מינונם. בעוד שבמערב מקובל להעניק לילדים אלו טיפול שיקומי פעם או פעמיים בשבוע, בסין הם מקבלים אותו מדי יום. מכאן, שנשאלת השאלה, האם המדובר בערך מוסף של הדיקור המשולב עם הטיפול הקונבנציונאלי, או (ואולי גם) באפקט התלוי בעיקרו במינון הטיפול הקונבנציונאלי.

בכדי לענות על השאלה הזו תוכנן מחקר קליני, מבוקר, אקראי וקפדני מאד, בו הורחבה היריעה המדעית לבחינה של לא רק האם אקופונקטורה יעילה בהקשר הזה, אלא גם, ולא פחות חשוב, מדוע. נלקחה בחשבון האפשרות שהאקופונקטורה יכולה להרפות במשהו נוקושות שרירים, שהיא עשויה להקל על תחושת הכאב של הילדים (יתכן ואחרי הדיקור פחות כואב להם, ולכן הם מסוגלים לבצע יותר ביעילות את הטיפולים השיקומיים), ומענין מכל – נבחנה השאלה האם לדיקור השפעה מרכזית מוחית בדמות neuroplasticity, קרי – היכולת של המח לשקם את עצמו שיקום פונקציונאלי על ידי פיצוי יתר של חלקים מתפקדים במח על חשבון חלקים שנפגעו. לצורך כך, הורחב המחקר ונערכו בנוסף להתערבויות הקליניות גם סריקות מוחיות באמצעות functional magnetic resonance imaging (fMRI), כך שתקודם גם התובנה לגבי האפשרויות שלאקפונקטורה אפקט פונקציונאלי-סטרוקטורלי מרכזי על המח, ולא רק על השלד והשרירים.

רעיון ה"קופסה השחורה" עובד גם כאן. בשנים האחרונות יש יותר ויותר מחקרים ברפואה הסינית בכלל, ובאקופונקטורה בפרט, המשלבים בין מחקר קליני ומחקר מעבדתי. בין המחקרים הבולטים בשנים האחרונות בתחום זה שעשו שימוש בטכנולוגיות מתקדמות לבדיקת תקפותן של תאוריות מסורתיות ניתן למנות לא רק את העבודות החלוציות של Cho בהדמיה מוחית,¹⁴אל גם את העבודות על מיפוי השדות המרידיאניים שלLangevin.¹⁵ תכנית הכנס השנתי האחרון של ה- Society for Acupuncture Research הינה דוגמא נאמנה לכך, כי אפשר גם אפשר לבדוק את הבסיס המדעי של הרפואה הסינית.¹⁶

שאלה: מה והאם יכולה הרפואה הסינית להוסיף לרפואה הציבורית? לרפואת הגוף? לרפואת הנפש? להרחבת הבנת המערכת החיסונית? למציאת דרכי חשיבה חדשות? לסייע בפריצת דרכים חדשות?

"Even contemporary science with all its achievements fails to discover and explain the energy channel system although there is enough evidence to assume it exists.

Perhaps serious and intensive research of the energy channel theory might open new horizons as to the cognition of human nature and the progress of medical science".¹⁹

כספי: התקוה להרחבת הידע התיאורטי והיישומי איננה רק מהרפואה הסינית, אלא מכל תחום הרפואה המשלימה. אלא, שלאור תשובותיי עד עתה ברור, כי בצד התקוה קיימת גם חובת ההוכחה האמפירית והמדעית. לפיכך, השאלה האמיתית איננה רק מי יתרום מה, אלא מה יהיה מודל האינטגרציה. האם נמשיך לחיות זה לצד זה או שנחיה זה עם זה? בהיבט זה, קיימים שלושה מודלים בסיסיים.

במודל האחד, הסובלני, כל קהילה חיה בגטו משלה עם מינימום אינטרקציה ושיתוף פעולה עם הגטו אחר. במודל זה, ההסתברות לפריצת דרך חדשה תלויה לא בהפריה הדדית, אלא בהתקדמות מקבילה של כל אחת משתי הקהילות, באופן שהינו בלתי תלוי זו בזו.

במודל השני, המוסף, קיימת תקשורת בין פרטים בתוך הקהילות המתווכת כולה על ידי החולים עצמם. לדוגמא, החולה יכול לרכוש שירותי רפואה קונבנציונאלית או אלטרנטיבית, בין אם במסגרת הציבורית ובין אם במסגרת הפרטית, וכך להיות מטופל על ידי מספר מטפלים בו זמנית. או אז, החולה בא במגע עם פרטים משתי הקהילות, אלא שהקהילות עצמן אינן באות במגע זו עם זו. לפיכך, גם כאן ההסתברות לפריצת דרך קטנה ואיננה תלויה בהפריה הדדית. יחד עם זאת קיימת אפשרות שהמטפלים השונים בשתי הקהילות יגלו ענין זה בעבודתו ובתוצאותיו של זה.

במודל השלישי, האינטגרטיבי-סינרגיסטי, החולה זוכה לאיבחון, טיפול ומעקב על ידי צוות רב ובין-תחומי, קונבנציונאלי ומשלים, העובד כיחידה אחת. כאן הסיכוי לפריצת דרך גבוה יותר, אך תלוי כל כולו בדיאלוג הנוצר בין המטפלים. כאן עולה וצף מחדש אתגר "מגדל הבבל", קרי הצורך בהתגברות על בליל הלשונות והמושגים, התיאוריות, והגישות הטיפוליות. אבל, האתגר האמיתי האחר של צוות כזה אינו רק ניהול משותף של החולה הבודד, אלא התרומה למינוף כולל של מערכת הבריאות למערכת פלורליסטית מחד, אך גם יעילה וביקורתית, מאידך.

מערכת הבריאות כבר יותר מדי יקרה ומסובכת. תוספת של עוד שיטה כזו או אחרת, בין אם משלימה ובין אם קונבנציונאלית, איננה בהכרח לכן צעד חיובי. חובת ההוכחה, כי השלם גדול מסך חלקיו, חלה שוב על כולנו. בלעדיה,לא נוכל לקיים מערכת בריאות העוסקת בבריאות האדם והחברה, אלא מערכת כיבוי אש העוסקת בשליטה על מחלות שכבר קרו. האם לרפואה הסינית מקום במערכת זו? בשמחה, הראו לנו איך.

ברנוביץ: הרפואה הציבורית מבטאת את כמיהתה של החברה לטפל בפרטים שבתוכה ולדאוג לרווחתם הנפשית והגופנית. הפער הנוכחי בין רפואת הנפש לבין רפואת הגוף יכול להצטמצם אם נשכיל לשתף באופן ראוי שיטות רפואיות אשר ביסודן מושתתות על קשרי גוף–נפש, כמו הרפואה הסינית. יכולותינו לבצע קפיצות דרך משמעותיות ברפואה תלויות ועומדות על שיתוף פעולה רב ובין-תחומי, שיתוף שכזה מתרחש כעת בזעיר אנפין, פחות מדי ולאט מדי.

רפואה סינית המשתלבת בתוך מערכות הבריאות השונות, בשילוב נכון, יכולה להועיל מיידית לאותם חולים רבים אשר הפתולוגיות אותן הם מציגים שרויות בתחומים האפורים, שהאטיולוגיות להן אינן ברורות דיין, וכך גם מהלכי המחלה עצמם. הרפואה הסינית מטבעה מוגדרת כרפואה מונעת, ולכן במסגרת כוללת של איבחון וטיפול יזומים בקהילה, עשויה להפחית משמעותית את ההארעות של פתולוגיות מורכבות וקשות לטיפול. הרפואה הסינית יכולה לתמוך בטיפולים קונבנציונלים, כפי שהדבר נעשה ביחידה לרפואה אינטגרטיבית במרכז דוידוף. כמו בחינוך, השקעת משאבים ראויים בזמן הנכון ובאופן אפקטיבי מוזילה את העלויות המאוחרות הנגזרות מחוסר תכנון נכון וראייה לקויה לטווח ארוך.

שאלה מסכמת: מהו חוזה האינטגרציה? בין מי למי? מהם חוקי המפגש? מהם גבולות המפגש? מהן מטרות המפגש? מהי שפת המפגש?

כספי וברנוביץ (יחדיו): על חוזה האינטגרציה להוות חוזה לכל דבר ועניין, ועל הצדדים לחוזה להיות במעמד שווה. לרב-שיח שבמסגרת החוזה ערך חשוב, בגלל שהעשרה בין- ורב-תחומית הינה אמצעי כמעט ודאי להשתחרר מכיבלי בערותנו. לכן, המפגש חייב להיות בין כל העוסקים בבריאות ורווחת האדם (רפואה, פסיכולוגיה, סוציולוגיה, אנתרופולוגיה, תקשורת, משפט, כלכלה, פילוסופיה, אתיקה, ובריאות הציבור) ולא רק בין "מערב" ו"מזרח". בהתאם, מטרת המפגש הינה לגבש מבנה מערכת רפואית ציבורית עתידית טובה יותר. לצורך זה, על תחומי המפגש להיות מגוונים: תיאורטיים, קליניים, הכשרתיים ומחקריים. על שפת המפגש להיות פלורליסטית, מסורתית ומודרנית כאחת מבלי שזו מסרסת את זו. לכן, חובה שהצדדים ילמדו להכיר ולכבד זה את זה. רוח המפגש צריכה להיות השתלבות תוך שימור(integration while conservation). רק כל נוכל להשיג איזון נכון בין הרפואה נסמכת-הראיות (evidence-based medicine) לבין הצבת האדם במרכז (patient-centered care) בתצורה שבה השלם גדול מסך חלקיו.

חוקי המפגש וגבולותיו ברורים: כל היגד ניתן לבחינה. תוצאות הבחינה מחייבות את כולם. בהקשר זה ראוי לאיזכור מיקרהו של Anton Mesmer.²⁰ בתמצית, Mesmer הציע כי בריאות וחולי תלוים בכח סמוי מן העין לו הוא קרא animal magnetism. לתפיסתו, ניתן היה לרפא חולים על ידי השפעה על הכח הזה, השפעה שלימים נקשרה בטעות להיפנוזה המודרנית. כדי לבחון את התיאוריה שלו הציע Mesmer לאקדמיה למדעים בצרפת כבר בסוף המאה ה-18 לערוך מחקר אקראי בו תיבחן יעילות שיטתו בהשוואה לשיטות אחרות שהיו מקובלות באותה תקופה. אלא, משנתבקש לגלות את מהות שיטתו ואת הדרך שבה היא פועלת סירב בעקשנות. כשידידו ותלמידו פרופ' Dalson, חבר של כבוד באקדמיה הרפואית בפריז דאז, ביקש לייצגו ולערוך את המחקר במקומו, הודיע Mesmer מיידית כי בין אם הניסוי יצליח או יכשל אין התוצאות מקובלות עליו, מאחר ולא הוא או שיטתו נבדקים אלא Dalson הוא זה שנבדק. בסופו של דבר נערך המחקר שלא תמך בתאורית ה"מיגנוט החייתי" של Mesmer והועדה בראשות מארי אנטואנט דחתה את Mesmer ואת התיאוריה שלו באחת. מובן לחלוטין שסודיות, חוסר תום לב, וחוסר נכונות לקבל את תוצאות המחקר, כל מחקר, לא יכולים להוות בסיס לחוזה האינטגרטיבי.

מטרות המפגש קשורות לכן במחויבות הדדית, סימטרית ומלאה, לקבל את הכרעת המדע כאבן הבוחן העיקרית לבחינת היעילות והבטיחות, הישימות והעלות, של שיטות הריפוי השונות. שפת המפגש איננה על-כן רק השפה הטכנית שכל שיטה מביאה עימה, אלא גם השפה המדעית, לה ניבים רבים. קבלת ההכרעה של המדע כתהליך רב ובין-תחומי, על יתרונותויו וחסרונותיו, היא זו שתקנה לחוזה האינטגרציה אמינות ותקפות. יחד עם זאת, מוסכם כי במצב הדברים הנוכחי בו שני המחנות, הקונבנציונאלי והמשלים, מחזיקים בידע שאינו מוכח עדיין מדעית, אלא על נסיון מצטבר, רשאים אנו ליישמו אך חלה עלינו חובה מצפונית לאמתו או להכחישו.

אין מחלוקת על כך שהשאיפה להוכיח אמיתות רפואיות בכלים מדעיים חייבת לחול על כל השיטות הרפואיות, בין אם קונבנציונאליות ובין אם משלימות. יחד עם זאת יתכן כי אין בידינו בשלב זה את כל הכלים הנחוצים לשם כך (ע"ע הבעיה הפיסכו-פיסית). לכן מטרה חשובה נוספת של חוזה האינטגרציה הוא פיתוחן של מערכות חשיבה תיאורטיות חדשות וכלי מדידה והערכה מדעיים חדשים, עליהם נוכל לבסס מחקרים ופרוטוקולים קליניים שונים. בסופו של התהליך יש לפרסם ניירות עמדה משותפים.

מאחר והדיאלוג האינטגרטיבי צפוי להיות תהליך מתמשך וארוך טווח חשוב יהיה להגדיר לוחות זמנים, להעמיד אמצעים ומשאבים מתאימים, ולקיים דיון ציבורי פתוח העוסק באופיה של מערכת הבריאות העתידית. בשנת ה-60 למדינת ישראל אנו קוראים יחדיו להקמתו של מערך לאומי-חברתי אינטגרטיבי ופלורליסטי בו חברים מוסדות המדינה (שיתוו מדיניות ושיעמידו משאבים), מקצועות הבריאות (שיספקו את המטריה המקצועית), ונציגי ציבור (שישקפו את העמדה הערכית-חברתית-כלכלית). את החוזה יש להפוך לאמנה. אמנת הבריאות של ישראל. לו יהי!

מקורות

Acupuncture. NIH Consensus Statement Online 1997 Nov 3-5; 15:1-34. Available on-line at http://consensus.nih.gov/1997/1997Acupuncture107html.htm (Accessed 22 Nov 2007).
Snyderman R., Weil AT. Integrative medicine: bringing medicine back to its roots. Archives of Internal Medicine. 2002;162:395-7.
Haynes BR. What kind of evidence is it that Evidence-Based Medicine advocates want health care providers and consumers to pay attention to? BMC Health Services Research. 2002;2:3.
Guyatt G, Rennie D, eds. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 2^nd ed: AMA; 2005.
Tonelli MR, Callahan TC. Why alternative medicine cannot be evidence-based. Academic Medicine. 2001;76:1213-20.
ליבוביץ' ישעיהו , על עולם ומלואו , ע"מ : 126 , 131
Kuhn TS. The structure of scientific revolution. 3^rd ed: The University of Chicago Press; 1962.
Weil AT. Preface to Rakel D. (Ed.) Integrated Medicine. 2^nd edition. Philadelphia, PA: Saunders; 2006.
Pincus T. Limitations of randomized controlled trials in chronic diseases: Explanations and recommendations. Advances in Mind-Body Medicine. 2002;18:14-21.
World Medical Association General Assembly. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. International Journal of Bioethics 2004;15:124-
Caspi O, Bell IR, Rychener D, Gaudet TW, Weil AT. The tower of Babel: communication and medicine. An essay on medical education and complementary-alternative medicine. Archives of Internal Medicine. 2000;160:3193-5.
Acupuncture as complementary therapy for cerebral palsy. Trial NCT00221247. Available http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00221247?term=duncan&rank=1 (Accessed on 22 Nov 2007).
Cho ZH, Chung SC, Jones JP, Park JB, Park HJ, Lee HJ, Wong EK, Min BI. New findings of the correlation between acupoints and corresponding brain cortices using functional MRI. Proceedings of the National Academy of Sciences USA.1998; 95:2670-73.
Langevin HM, Badger GJ, Povolny BK, Davis RT, Johnston AC, Sherman KJ, Kahn JR, Kaptchuk TJ. Yin scores and yang scores: A new method for quantitative diagnostic evaluation in traditional Chinese medicine research. Journal of Alternative & Complementary Medicine. 2004;10:389-95.
Society for Acupuncture Research Annual Conference 2007. The Status and Future of Acupuncture Research:10 Years Post-NIH Consensus Conference. Available http://www.acupunctureresearch.homestead.com/2007conference.html (Accessed 22 Nov 2007).
Rakel D. (Ed.) Integrated Medicine. 2^nd edition. Philadelphia, PA: Saunders; 2006.
יהודה הלוי , ספר הכוזרי , ביאור מרדכי דוד נויגרשל ,2001 ,יהדות מזוית שונה
Wolfson V. The Puzzle of Acupuncture. American Journal of Chinese Medicine. 2003;31:6.
Donaldson IM. Mesmer's 1780 proposal for a controlled trial to test his method of treatment using "animal magnetism". Journal of the Royal Society of Medicine. 2005;98:572-5.