למי להאמין – למחלה, לחולה, או לסל התרופות?

למי להאמין – למחלה, לחולה, או לסל התרופות?

לכאורה שאלה פשוטה, לא? ובכן, תלוי את מי שואלים. קחו לדוגמא מחלה כמו אסטמה. אם היתם מתכננים מחקר שמטרתו לבדוק את היעילות של טיפול חדש להקלה על המצוקה הנשימתית של חולי אסטמה, האם הייתם מסתמכים בהערכת תוצאות המחקר על הדיווח הסוביקטיבי של המשתתפים (עד כמה הוקלה נשימתם), או על מדידה אוביקטיבית של תיפקודי הריאה שלהם? ובכלל, האם יתכן שהדיווח הסוביקטיבי יהיה הפוך מהמדידה האוביקטיבית? ואם כן, למי להאמין – לחולה או למחלה?

זה בדיוק מה ששאל מחקר חדש שפורסם לאחרונה בכתב העת החשוב ביותר ברפואה, ה New England Journal of Medicine. החוקרים, מביה"ס לרפואה בהרווארד, חשפו כארבעים מתנדבים עם אסטמה לארבעה סוגי התערבויות טיפוליות בסדר אקראי – משאף ונטולין (תרופה יעילה לאסטמה), משאף דמה (פלסיבו, כלומר חומר ללא פעילות נגד אסטמה), אקופונקטורת דמה (חיקוי מדמה של דיקור סיני) או כלום (קבוצת ביקורת). בכל אחת מהפעמים, נמדדו תיפוקדי הריאה של המתנדבים החולים מחד, ונאספו רשמיהם, האם ועד כמה השתפרה הרגשת המצוקה הנשימתית שלהם בעקבות הטיפול, מאידך.

התוכלו לנחש מה היו המימצאים? ובכן, כצפוי (מתןך הבנת מנגנון הפעולה של כל אחת מההתערבויות) הונטולין היה היחיד שהביא לכ20% שיפור בתיפקודי הריאה של הנבדקים, בעוד שכל אחת משלושת ההתערבויות האחרות הביאה לשיפור של כ 7% בלבד בתיפקודי הריאה ("שיפור" הנובע מאפקט הפלסיבו). אלא, שלהפתעת החוקרים למרות העדר השיפור האוביקטיבי בתיפקודי הריאה, כמחצית מהנבדקים דיווחו על שיפור סוביקטיבי ללא תלות באם המדובר במשאף עם התרופה האמיתית (הונטולין), במשאף הדמה, או באקופונקטורת הדמה. כלומר – לא היה מיתאם בין המדידה האוביקטיבית לבין החוויה הסוביקטיבית.

עכשיו, למי להאמין? מצד אחד, מה שמביא את החולה עם אסטמה לחדר המיון הוא החוויה הסוביקטיבית של קוצר נשימה, שאילולא היא הוא היה נשאר שמח וטוב לבב בביתו. אם כך, מה זה משנה מה אומרים תיפקודי הריאה? מאידך, עד כמה ניתן לסמוך על החוויה הסוביקטיבית של החולה, כשאנו יודעים שהיא מושפעת ממיליון ואחד גורמים, ובסוף ההתקף יכול להחמיר כל כך עד כי חיי החולה יהיו חלילה בסכנה? ובכלל, על פי  מה נאשר תרופות חדשות: על סמך מדידה אוביקטיבית (בדיקת דם, סי טי, תיפקודי ריאה, וכיוצ"ב), או על סמך רשמים? בקיצור – דילמה.

איך אם כך מעריכים יעילות ברפואה? ובכן – תלוי את מי שואלים ותלוי מה השאלה. אם שואלים את הרופאים – הם בדרך כלל מאמינים רק למדידות אוביקטיבות ("כל השאר בראש של החולה"). אם שואלים את החולים – הם רוצים טיפול יעיל עם מינימום באלגן (תופעות לוואי, זריקות, וכו'). בהיבט זה, המחקר מעלה על האסטמה מצביע על יתרון ברור למשאף הדמה: באפס עלות – מקסימום יעילות ובלי תופעות לוואי. אבל מי מאיתנו יקח סיכון לשלוח את ילדיו לטיול שנתי באביב הפורח עם משאף דמה בכיס? אף אחד. הרי בשטח, בניגוד למחקר, התוצאות עלולות להיות שונות.

לעומת זאת, אם השאלה היא מהי בכלל ההגדרה של יעילות ברפואה התשובה מורכבת הרבה יותר. בימים אלו עומד להתפרסם סל הבריאות החדש ל 2012. ועדת הסל ישבה על המדוכה בנסיון להעריך את יעילותן של טכנולוגיות רפואיות חדשות. במקרים מסוימים היא נדרשה לבחור בין חלופות שונות לאותה מחלה (טיפול בתרופה א' לעומת טיפול בתרופה ב', למשל בהפטיטיס C), ובמקרים אחרים לבחור בין חלופות השונות זו מזו בתכלית השינוי  – החל מתרופות מאריכות חיים לסרטן, דרך סדנאות דיאטה כחלק ממניעה ראשונית של מחלות, וכלה בהסעות לחולי דיאליזה – רק בגלל שהתקציב מוגבל. יעילות במקרה זה איננה ערך מדיד, אלא שאלה של סדרי עדיפויות חברתיות.

ולמי הייתם מאמינים אתם? ובמה הייתם אתם בוחרים?