דר עופר כספי מומחה לרפואה פנימית ומשלימה
סוכרת כמחלה כירורגית? לא יכול להיות, ואולי דווקא כן
לא פעם בהרצאותיי אני מצביע על הפרדוקס הגלום בעובדה שאנו מקבלים מוסכמות כעובדות. בתיאטרון עלות הכרטיסים תלויה במקום הישיבה, אך בקולנוע לא. במטוס, עלות הטיסה תלויה במקום הישיבה, אך במסעדה (צמוד לחלון המשקיף אל הים ולא אל מגרש החניה) לא. אז הנה עוד מוסכמה ששווה לחשוב עליה – סוכרת כמחלה פנימאית ולא כירורגית.
הרפואה, ממש כמו גן החיות, מחולקת לטריטוריות. אתם כבר יודעים שיש את האגף הפנימי הכולל את כל תתי המקצועות שאינם כירורגים כמו קרדיולוגיה (רפואת לב), פולמונולוגיה (רפואת ריאות), נפרולוגיה (רפואת כליות), גסטרואנטרולוגיה (רפואת מערכת העיכול) וכיוצ"ב, ויש את האגף הכירורגי הכולל מקצועות ממקצועות שונים בהתאם לחלל הגוף בו מתבצעים הניתוחים – כירורגיה כללית (לחלל הבטן), כירורגית לב-חזה, נוירוכירורגיה (מח וחוט השדרה), אורולוגיה (דרכי השתן), וכיוצ"ב. אה. ויש גם רפואה של מגזרים – ילדים, נשים, משפחה, גריאטריה (הגיל המבוגר), ושיקום.
מאז ומעולם, ואף ביתר שאת מאז המצאת האינסולין, היתה הסוכרת מחלה קלאסית של הפנימאים, רופאי הילדים, רופאי המשפחה והאנדוקרינולוגים (רפואת המערכת ההורמונאלית) אבל לא של הכירורגים. מדוע? מפני שהטיפול בסוכרת משלב אורחות חיים ייחודיים (תזונה דלת סוכר ופעילות גופנית סדירה לשמירה על משקל תקין) ותרופות לאיזון רמות הסוכר ולמניעת הסיבוכים הקשים והמאוחרים של המחלה מחד, וטיפול תרופתי, טכנולוגי (דיאליזה, לדוגמא) וכירורגיה זעירה (ניתוחי לייזר בעיניים, לדוגמא), מאידך.
למרות המאמצים הרבים, ההתקדמות בהבנת מנגנוני המחלה, והופעת תרופות חדשות רבות המיועדות להשגת איזון טוב יותר של רמות הסוכר בדם, נותרה הסוכרת מחלה כרונית שאיננה ניתנת עדיין לריפוי. אנו יודעים היטב לשלוט בגובה הלהבות (רמות הסוכר), אך איננו יודעים עדיין כיצד לכבות את האש. הדבר נכון גם בסוכרת הנעורים, מסוג I, שהינה מחלה אוטואימונית בה נהרסים תאי הלבלב מפרישי האינסולין, וגם בסוכרת של המבוגר, מסוג II, שהינה מחלה בה יעילות הכנסת הגלוקוז לתאים פגומה. זאת ועוד, מחקרים רבים יותר ויותר מערערים על התפיסה התרופתית המקובלת לפיה היעד הוא איזון מדוקדק ורציף של רמות הסוכר בדם, אסטרטגיה טיפולית שנכשלה בכך שלא הביאה לירידה בתמותה מהמחלה.
לכן, מניעת המחלה נחשבת כיעד בריאותי ראשון במעלה.
שני מחקרים חשובים שפורסמו לאחרונה בכתב העת הרפואי היוקרתי New England Journal of Medicine מערערים על התפיסה המסורתית המקובלת של סוכרת כמחלה פנימאית (קרי, המטופלת בתרופות) ומציעים גישה רדיקאלית בהרבה – על הסכין…
במחקרים הללו בוצעה השוואה ראש בראש של שתי גישות: תרופתית מיטבית מחד, וכירורגית להורדה רדיקאלית במשקל, מאידך. התוצאה, בנוק אאוט, היתה לטובת הניתוחים להורדה במשקל, הקרויים גם בשם הכולל ניתוחים בריאטריים.
במחקר האחד, הישוו בין שתי גישות כירורגיות למעקף הקיבה לבין טיפול תרופתי איטנסיבי בשישים מתנדבים שסבלו מעודף משקל קיצוני ( BMI35 או יותר) וסוכרת לא מאוזנת (HbA1C של 7% או יותר) במשך חמש שנים או יותר. במעקב של כשנתיים, אלו שעברו את אחת מהפרוצדורות הכירורגיות השיגו איזון טוב בהרבה של רמות הסוכר בדם בהשוואה לאלו שטופלו תרופותית: 75%-95% מהמנותחים השיגו תגובה מיטבית (סוכר בצום נמוך מ 100 מ"ג/ד"ל וערכי HbA1C של 6.5% ומטה) לעומת אפס אחוז בקבוצת התרופות.
במחקר האחר, הישוו בין ניתוח אחר למעקף הקיבה או ניתוח שרוול לקיבה לבין טיפול תרופתי מיטבי במאה וחמישים מתנדבים שסבלו מעודף משקל משמעותי וסוכרת מאד לא מאוזנת (HbA1C ממוצע של 9.2%). לאחר כשנה, 37%-42% מהמנותחים השיגו ערכי HbA1C של 6.0% ומטה, לעומת 12% בלבד בקבוצת התרופות.
מה אם כך המסר – האם באופן פרדוקסאלי סוכרת הופכת בתחילת המאה ה 21 להיות מחלה כירורגית, בניגוד מוחלט למגמה ההגיונית המקובלת לפיה הטיפולים התרופתיים המודרניים מחליפים את סכין הניתוחים? עדיין לא.
ראשית, המעקב במרבית המחקרים המוכיחים את העליונות הכירורגית הינו עדיין קצר טווח והמטופלים מעטים יחסית (עשרות בודדות לעומת אלפים המטופלים תרופתית). שנית, למרות שהניתוחים נעשים יותר ויותר זעיר-פולשניים, עדיין שיעור הסיבוכים של פרוצדורות כירורגיות גבוה מזה של טיפולים תרופתיים. ושלישית – אל לנו לטעות: השגת מדדי איזון הסוכר בדם חשובה מאין כמותה למניעת ודחיית הסיבוכים המאוחרים של המחלה (התקפי לב, שבץ מוחי, אי ספיקה כלייתית, פגיעה בראיה), אך אין משמעותה ריפוי המחלה.
מהו אם כך המסר? המסר הוא שלפעמים המקום הנכון של החיה בגן החיות אינו בבית הגידול המלאכותי שיצרנו עבורה מתוך מוסכמה כזו או אחרת, אלא דווקא בסביבה האקולוגית, המפתיעה משהו, בה התוצאה עבורה עשויה להיות הטובה ביותר. מערכת הבריאות צריכה להיות מאורגנת סביב מה שהחולים צריכים ולא סביב מה שהרופאים, איש איש ומומחיותו, יודעים לעשות. לרשימת הטיפולים בסוכרת אצל השמנים מאד אם כך יש להוסיף כיום מוקדם דווקא (ולא לאחר כישלון תרופתי) גם את האופציה הניתוחית.
הוא שאמרנו – מוסכמות לחוד, ועובדות לחוד.