סרטן הערמונית – רובוטיקה או פרוביוטיקה?

סרטן הערמונית – רובוטיקה או פרוביוטיקה?

התוכלו לדמיין לעצמכם מחלת סרטן שהטיפול בה הוא מעקב בלבד? היתכן שתזונה משפיעה על הביטוי של גנים הקשורים להיווצרות המחלה? בעוד שסרטן הערמונית הינה בבירור מחלה, לא כל מי שאובחן בה חולה.  מתברר שלא רק ניתוחים רובוטיים אפשריים כטיפול בה. גם לאורחות חיים ולרפואה המשלימה יש מה להציע.

סרטן הערמונית הינו אחד מסוגי הסרטן השכיחים ביותר. על פי הערכות עדכניות, אחד מכל שבעה גברים בממוצע החי בעולם המערבי (שכיחות המחלה נמוכה יותר באסיה) יאובחן בימי חייו כמי שבבלוטת הערמונית שלו יש סרטן, או בשפה פשוטה כ"חולה סרטן הערמונית". אבל השפה הפשוטה במקרה של סרטן הערמונית חוטאת לאמת. מזה למעלה משנות דור ידוע כי שיעור אבחנת המחלה גבוה לאין שיעור משיעור התחלואה מימנה. כלומר, רבים ממי שיימצאו תאי סרטן בבלוטת הערמונית שלהם לעולם לא יסבלו באמת מהמחלה. הגדרתם כחולים אם כן, איננה מדויקת כל עיקר. למחלה פנים רבות, ובעוד שהיא מהווה את הגורם השלישי בשכיחותו לתמותה מסרטן בגברים (אחרי סרטן הריאה וסרטן המעי הגס), הרי שעדיין רוב מכריע מהלוקים בה ימותו איתה ולא בגללה.

בנתיחות אקראיות שלאחר המוות באנשים שנחשבו כבריאים בחייהם ושמתו מסיבות אחרות (תאונות דרכים לדוגמא) נימצאו תאי סרטן בבלוטת הערמונית (קרי, סרטן הערמונית) בכ-30% מבני העשור הרביעי לחיים, בכ2/3 מבני העשור השביעי לחיים, וכמעט בכל מי שהאריך חיים עד למעל לגיל 80. בקרב אלו שבחרו לעבור איבחון מוקדם לסרטן הערמונית ע"י בדיקת PSA (חלבון המופרש מתאי בלוטת הערמונית, לאו דווקא תאים סרטניים, ושערך גבוה שלו מחשיד לקיום סרטן בבלוטה) נמצא סרטן בערמונית אצל אחד מכל שלושה גברים שלהם ערך תקין לכאורה של PSA (עד 4 נ"ג/מ"ל), אבל סרטן ערמונית משמעותי מבחינה קלינית, קרי מחלה של ממש, רק אצל כרבע מכלל הגברים הללו. זאת ועוד, אפילו בקרב כאלו עם ערך PSA גבוה מהנורמה שאובחנו לבסוף כחולים במחלה, אין הוכחה שגילוי מוקדם מקטין את שיעור התמותה מהמחלה כפי שמלמדות תוצאות מחקר ה PLCO שפורסמו לאחרונה בכתב העת היוקרתי ניו-אינגלנד-ג'ורנל-אוף-מדיסין.

סוגיית הסקר המוקדם לגילוי סרטן הערמונית באמצעות בדיקת PSA ובדיקה רקטלית (בדיקה בה מחדיר הרופא בעדינות אצבע אל פי הטבעת של הנבדק על מנת להתרשם ממירקם הבלוטה, סדירותה וגודלה) הינו נושא שנוי מאד במחלוקת. נייר עמדה של האיגוד האמריקאי לאורולוגיה שפורסם החודש ממליץ על בדיקת סקר שכזו כשיגרה, בעוד שניירות עמדה רשמיים של האיגודים האמריקאים לרפואה מונעת ולרפואה פנימית (ACP/USPSTF) שוללים בדיקות אלו כענין שבשיגרה (ודאי לא מעל גיל 75) וממליצים על קיומן רק לאחר דיון מפורט ביתרונות ובחסרונות של מימצאים חיוביים בבדיקה אם יהיו כאלו עם הנבדק ומשפחתו.

ואכן סרטן הערמונית מייצג את אחד מהמצבים הרפואיים, ודאי בקרב קבוצת מחלות הסרטן, בעלי המהלך הקליני המגוון ביותר. בצד כאלו שרק אובחנו כמי שיש להם תאי סרטן בבלוטת הערמונית ושיהנו מתוחלת חיים מלאה ומאיכות חיים טובה יהיו גם כאלו שיסבלו מהמחלה (בעיקר בשלב הגרורתי שלה, כאבי עצמות לדוגמא) ואף ימותו מימנה. נסיונות לנבא את המהלך הקליני של המחלה שנים קדימה כבר בעת האבחנה הראשונית מבוססים על עיבוד סטטיסטי של נתונים מקבוצות מחקר גדולות של נבדקים ושל חולים. למרות שאין בנמצא סרגל כלים סטטיסטי אחד המקובל על כל הרופאים כמנבא באחוזים מדויקים שרידות מהמחלה הרי שקיימת הסכמה כי מיצרף של שלושה נתונים יכול לנבא קבוצות סיכון להתקדמות המחלה (טבלה 1).

* ציון גליסון הינו ציון המבטא את דרגת הפגיעה במבנה בלוטת הערמונית כפי שהפתולוג מתרשם תחת המיקרוסקופ. הציון מורכב משני מספרים ונע בין 2 (מבנה בלוטה שמור יחסית) ל-10 (מבנה בלוטה מופרע לחלוטין). ככל שציון הגליסון המשוקלל נמוך יותר, כך הפרוגנוזה טובה יותר.

ההתייחסות הטיפולית בכל מקרה ומקרה משתנה לא רק כתלות בקבוצת הסיכון אליה משתייך החולה, אלא גם כתלות בגיל, במחלות רקע אחרות, ובעיקר ב… העדפות החולה מאחר ולכל אחת מהחלופות הטיפוליות יתרונות וחסרונות הן מבחינת יעילות והן מבחינת תופעות לוואי (זמניות וקבועות – לדוגמא, אין אונות). הטיפולים המקובלים כיום בסרטן הערמונית כוללים בצד מעקב פעיל בלבד במקרים נבחרים גם כריתה מלאה של הבלוטה (עם או בלי בלוטות לימפה אזוריות ורקמות שכנות אחרות) ולא רק סילוק החלק הפנימי שלה כפי שנעשה לעיתים בניתוחים להגדלה שפירה של הערמונית (BPH), טיפולי הקרנה חיצוניים (בטכניקות שונות, דוגמאת IMRT) או טיפולי הקרנה פנימיים (ברכיתרפיה), טיפולים הורמונליים ותרופתיים במישלבים שונים, ורק אם אין ברירה במחלה גרורתית מתקדמת גם כימותרפיה. מאחר וחלק מהטיפולים יכולים להינתן רק בנקודת זמן מסוימת חשוב מאד להתייעץ הן עם אורולוג, הן עם אונקולוג והן עם מומחה לרדיותרפיה במטרה לקבל תמונה מקפת לגבי החלופה הטיפולית הטובה ביותר בכל נקודת זמן.

ואכן ממחקרים רבים עולה כי בקבוצת החולים בסיכון נמוך אין יתרון ודאי לחלופת טיפול אחת על פני רעותה מבחינת המאזן שבין איכות חיים לתוחלת חיים. זאת ועוד, מתברר שהאופציה של מעקב פעיל בלבד (קרי בדיקת דם ל-PSA אחת למספר חודשים ולעיתים אף ביופסיות חוזרות יזומות מהערמונית) הינה אופציה ראויה מאד בקבוצה של "חולים" בעלי מאפיינים פרוגנוסטיים טובים. Klotz וחבריו הראו בקבוצה של כ200 נבדקים שכאלו, כי למעלה משני שליש נשארו במעקב פעיל וכלל לא נזקקו לטיפול כלשהו במעקב של למעלה מחמש שנים, וכי שיעור ההישרדות מהמחלה עמד על 99% במעקב של שמונה שנים ויותר. האם
מכאן שעל החולים שבמעקב פעיל בלבד לשבת על הגדר ולהמתין שיפול דבר לכאן או לכאן, או שקיימות הוכחות שניתן לעשות משהו על מנת להשפיע לטובה על מהלך המחלה?

מתברר, כי למרות הפסקתו בטרם עת השנה של מחקר ה SELECT שהצביע על כשלון של נטילת ויטמין E וסלניום למניעת הופעה ראשונית של סרטן הערמונית קיימות אסטרטגיות טיפוליות חשובות ברפואה המשלימה המרמזות על היכולת של אורחות חיים להשפיע לטובה על המהלך של סרטן הערמונית משזה כבר אובחן. המעניינת ביותר מבין הגישות הללו היא גישתה של קבוצת המחקר בראשות ד"ר Ornish מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת סאן-פרנסיסקו שדיווחה על תוצאות המחקר בכתב העת היוקרתי PNAS השנה.

לאחר שכבר בשנת 2005 הצליחו Ornish וחבריו להראות במחקר אקראי ומבוקר היטב בכתב העת החשוב Journal of Urology כיצד שינוי אורחות חיים גרם לירידה בערך ה-PSA בקבוצת המחקר לעומת קבוצת הביקורת, הם בדקו הפעם את הפרופיל הגנטי של סרטן הערמונית לפני ואחרי התערבות באורחות חיים בריאים למשך שלושה חודשים ב30 חולים שהיו במעקב פעיל למחלה. ההתערבות כללה תזונה עניה בשומן רווי מן החי (10% ופחות מסך הקלוריות) ועשירה בפירות ובירקות כמו גם במזון מלא (קמח, אורז וכדומה), שעה יומית של הפגת מתחים (יוגה, מדיטאציה, דמיון מונחה וכו'), הליכה של כ-30 דק' ביום, ומפגש תמיכה קבוצתי שבועי של כשעה. בנוסף, נטלו המשתתפים במחקר תוספת של סויה, חומצות שומן אומגה-3, ומישלב של ויטמין E, סלניום וויטמין C – כולם במינונים גבוהים יחסית. לא זו בלבד שניצפה אפקט מיטיב בחולים אלו מבחינת הפרופיל המטאבולי (לחץ דם, פרופיל שומנים, משקל גוף) ומדדי דלקת (CRP), אלא שהחוקרים מצאו אף שינוי בפרופיל המולקולארי של תאי בלוטת הערמונית לאחר ההתערבות המצביע על פגיעה משמעותית במנגנוני ההתמרה הסרטנית של תאי הבלוטה.

במחקר אחר שפורסם השנה בכתב העת החשוב Urology הראו Carmody וחבריו מאונברסיטת מסצ'וסטס בקבוצה קטנה של 36 גברים שכבר טופלו בעבר לסרטן הערמונית בניתוח או בהקרנות כי לתכנית אורחות חיים בריאים בת שלושה חודשים המשלבת תזונה נכונה עם ניהול והפגת מתחים יכולת להאריך משמעותית את זמן ההכפלה של ערך ה-PSA  המהווה מדד קליני חשוב למידת פעילות המחלה (מ21.5 חודשים ל-58.5 חודשים בקבוצת המחקר לעומת 18.7 חודשים בקבוצת הביקורת). 20 מבין הגברים הללו עברו בעבר (בממוצע לפני 5.3 שנים) כריתה של הערמונית בשל הסרטן, 11 עברו הקרנות חיצוניות וחמישה עברו הקרנות פנימיות (ברכיתרפיה).

תזונה-תנועה-ותודעה אם כך הינם תרופה לכל דבר וענין בסרטן הערמונית. אלו זמינים בנקל בארץ וכדאי לכן לשקול את שילובם בתכנית הטיפול והמעקב. להעצמת האפקט של תבונת הגוף לריפוי כדאי להתייעץ בנוסף על האורולוג, האונקולוג והמומחה לרדיותרפיה גם עם רופא מומחה לרפואה אינטגרטיבית ומומחי תזונה. בריאות הערמונית הינה יעד חשוב לטיפול ומעקב הניתן במקרים רבים להשגה גם אם כבר קרה הסרטן.