דר עופר כספי מומחה לרפואה פנימית ומשלימה
הגישה האינטגרטיבית, קונבנציונאלית ואלטרנטיבית, להפרעות בשומני הדם
האם שום מוריד את רמת הכולסטרול בדם? תוצאות מחקר חדש מאוניברסיטת סטנפורד שבארה"ב מלמדות שלשום אין אפקט משמעותי על איזון שומני הדם. במחקר, שפורסם השבוע בכתב העת הרפואי Archives of Internal Medicine השתתפו כמאתיים משתתפים עם ערכי כולסטרול רע (LDL ) שבין 130 ל-190 מ"ג/ד"ל וערכי טריגליצרידים של פחות מ-250 מ"ג/ד"ל. משתתפי המחקר הוגרלו ליטול שום טרי, אחד משני סוגי תכשירים מסחריים של שום, או פלסיבו (אינבו, כדור דמה) במשך שישה חודשים. השוואה סטטיסטית של תוצאות הנבדקים מדי חודש ובתום תקופת המחקר הראתה שאף אחת מצורות השום, בין אם טבעי ובין אם בגלולה, לא הביאה לירידה משמעותית בערכי שומני הדם. תוצאות המחקר מאכזבות משהו מאחר ובמשך שנים הראו מחקרים אחרים כי לאליצין, אחד ממרכיבי השום, יכולת לעכב יצירה של כולסטרול. יחד עם זאת, נראה שלשום השפעה מיטיבה על זרימת הדם ולכן בעקיפין גם טרשת עורקים.
מדוע חשוב כל-כך להוריד את רמת השומנים בדם? מחקרים אפידמיולוגיים רחבי היקף בארץ ובעולם מצביעים על כך ששיעור מחלות הלב וכלי הדם הגדולים עומד ביחס ישיר לפרופיל שומני הדם: ככל ששומני הדם גבוהים יותר, כך שיעור התחלואה מטרשת עורקים עולה, והפוך – ככל שנוריד את רמת שומני הדם הרעים, כך יהיו פחות התקפי לב, שבץ מוחי, פגיעה כלייתית, ופגיעה בזרימת הדם לגפיים. ואכן, מחקרים מראים כי בצד הפסקת עישון, מניעת סכרת, ואיזון לחץ הדם, איזון שומני הדם הינו יעד הטיפול מספר אחד במניעה ראשונית (למי שטרם סבל מהתקף לב או שבץ מוחי) ושניונית (למי שכבר סבל) של טרשת עורקים.
שומני הדם מתחלקים למספר סוגים, העיקריים שבהם הינם כולסטרול וטריגליצרידים. חומרים אלו, ברמות תקינות, חיוניים לתיפקוד הגוף ולמבנה התקין של התאים. מאחר והכולסטרול אינו מסיס במים הוא ניקשר לחלבונים הניקראים ליפופרוטאינים. כשהוא קשור לאותם חלבונים, הכולסטרול נישא בגוף בין הרקמות השונות. כאשר הכולסטרול קשור בליפופרוטאינים בעלי צפיפות גבוהה (הידועים גם בשם HDL) הוא מפונה מרקמות הגוף השונות אל הכבד. מקובל לכן לקרוא לאותו חלק של הכולסטרול "כולסטרול טוב", מאחר והוא מקטין את כמות הכולסטרול הזמין לשקוע בדפנות העורקים. לעומת זאת, כאשר הכולסטרול קשור בליפופרוטאינים בעלי צפיפות נמוכה (הידועים גם בשם LDL) הוא מועבר בגוף בכיוון ההפוך, מהכבד אל רקמות הגוף השונות, כמו גם אל כלי הדם. מקובל לכן לקרוא לאותו חלק של הכולסטרול "כולסטרול רע", מאחר והוא מגדיל את כמות הכולסטרול הזמין לשקוע בדפנות העורקים. קיימות צורות נוספות של כולסטרול, חלקן "רעות מאד" (לדוגמא הצורה הידועה כ-LDL(a)), אך בשימוש הרפואי היומיומי פרופיל השומנים של אדם ניקבע בעיקר על פי רמת סך הכולסטרול בפלסמה, רמת ה-LDL, רמת ה-HDL, ורמת הטריגליצרידים. מכולם, מנבא התחלואה והתמותה החשוב ביותר הינו הכולסטרול הרע, ה-LDL. לפיכך יעדי הטיפול במי שסובלים מרמת שומנים גבוהה בדם ו/או ממחלות לב וכלי דם מותאמים לפרופיל השומנים הספציפי של אותו אדם (קיימים תת-סוגים רבים של שומנים גבוהים בדם) תוך דגש על הורדת רמת ה-LDL עד כמה שניתן.
גורמי הסיכון לטרשת עורקים ניקבעים על פי גורמים שאינם ניתנים לשינוי כמו ההיסטוריה המשפחתית, הגיל, והמיגדר (נשים לאחר הבלות ללא טיפול בתחליפים הורמונליים), על פי תחלואה מלווה (סכרת, יתר לחץ דם, ושומנים גבוהים בדם) ועל פי גורמי סיכון התנהגותיים (עישון, היעדר פעילות גופנית, עודף משקל). גם כאן, ערך ה-LDL הינו מנבא עיקרי לתחלואה. לפיכך, ככל שלאדם גורמי סיכון רבים יותר, כך נשאף שערכי ה-LDL יהיו נמוכים יותר. קוי הטיפול המנחים לאיזון שומני הדם המתפרסמים אחת לכמה שנים ושתוקנו לאחרונה ב-2004 (NCEP ATP III Guidelines) קובעים כי באנשים שכבר לקו בהתקף לב או בשבץ מוחי, וכן במי שסובל מסכרת, ערכי ה-LDL הרצויים צריכים להיות עד 70 מ"ג/ד"ל. אצל אלו הנימצאים בדרגת סיכון בינונית להתקפי לב או שבץ מוחי ערכי ה-LDL הרצויים צריכים להיות נמוכים מ-100 מ"ג/ד"ל. ואילו, אצל אלו הנימצאים בדרגת סיכון נמוכה יחסית לטרשת עורקים ערכי ה-LDL הרצויים צריכים להיות נמוכים מ-160 מ"ג/ד"ל. כמו כן על מנת להקטין את קצב יצירת טרשת העורקים ערכי הטריגליצרידים צריכים להיות נמוכים מ- 150
מ"ג/ד"ל וערכי הכולסטרול הטוב (HDL) גבוהים עד כמה שאפשר, רצוי מעל ל-60 מ"ג/ד"ל.
למרות שהורדת רמת הכולסטרול בדם הוכחה במחקרים רבים כמקטינה תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי-דם חשוב להדגיש ש (1) אורחות חיים בריאים המשלבים פעילות גופנית, תזונה נכונה, ואיזון מתחים הינם אבני היסוד במניעה ובטיפול במחלות לב וכלי-דם, (2) לפיכך, הורדת רמות הכולסטרול הרע אפילו אל מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל אינה מבטלת לחלוטין את הסיכון לפתח טרשת עורקים, (3) דיאטה לבדה בדרך כלל איננה מספקת להורדת שומני הדם, מאחר ובמרבית האנשים מקור הכולסטרול אינו בהכרח בדיאטה, אלא ביצירה עצמית בכבד, (4) טיפול תרופתי להורדת רמות הכולסטרול והטריגליצרידים גם בטובות ובמתקדמות שבתרופות אינו בהכרח חף מתופעות לוואי וקיימות לו לא פעם גם חלופות ראויות טבעיות.
גילוי המנגנונים הפיסיולוגיים המדויקים העומדים בבסיס ההכרה שרמות גבוהות של כולסטרול בדם אינן בהכרח תולדה של דיאטה עשירה בשומנים, אלא של יצירה עצמית בכבד זיקתה את צמד החוקרים בראון וגולדשטיין בפרס נובל לרפואה בשנת 1985. גילוייהם הובילו ליצירת משפחה שלמה של תרופות המעכבות את אנזים המפתח (HGM CoA reductase) ביצירת הכולסטרול בגוף. תרופות אלו, הידועות בשם סטטינים מביאות לירידה משמעותית (18%-55%) ברמת הכולסטרול הרע, לעליה מתונה (עד 5%) ברמת הכולסטרול הטוב, ולירידה מתונה (7%-30%) בטריגליצרידים. במחקרים רבים הוכח כי דיאטה דלה בשומן רווי מן החי (בשר אדום) ובחומצות שומן מסוג trans בשילוב עם סטטינים משפרת מאד את פרופיל השומנים בדם ומקטינה משמעותית את שיעור האירעות של מחלות טרשתיות.
בהתחשב בעובדה שהגוף מסוגל לייצר עד 1 גרם של כולסטרול ביום, כמות הגדולה בהרבה מסך הכולסטרול הניספג מהדיאטה, אין זה מפליא כי הסטטינים הפכו לאחת מקבוצות התרופות הפופולאריות והרווחיות ביותר בעולם. בתוך שנים ספורות חברות התרופות הביאו לייצורם של סוגי סטטינים רבים, דוגמאת (לפי א"ב): Atorvastatin, Fluvastatin, Pravastatin , Rosuvastatin,ו- Simvastatin. אלא, שסטטינים אלו אינם ניבדלים מהותית זה מזה בדרגת היעילות, הבטיחות, או נוחות השימוש. לכולם תופעות לוואי הקשורות בעיקר בפגיעה אפשרית, אם כי הפיכה, בכבד ובשרירים. רק בשנים האחרונות נוספו למערך התרופות מורידות הכולסטרול גם תכשירים חדשים המעכבים את ספיגת הכולסטרול במעי (לדוגמא, Ezetimibe). פעילות גופנית, צריכת אלכוהול מתונה, דיאטה מתאימה, חומצות שומן מסוג אומגה-3, ניאצין (חומצה ניקוטינית או ויטמין 3B) ותרופות ממשפחת הפיבראטים עשויים לשפר את רמות הטריגליצרידים.
מה לגבי "טיפולים טבעיים" בדיסליפידמיות (הפרעה בשומני הדם)? סקירה מדעית שפורסמה לאחרונה על 25 מחקרים קליניים מבוקרים שבדקו אחד עשר צמחי מרפא שונים להיפרכולסטרולמיה מצאה ארבעה מתוכם (guggul, fenugreek, red yeast rice, artichoke) כיעילים ובטוחים בהורדת כולסטרול בשיעור שבין 10% ועד 33%. אל אלו יש לצרף את חומצות השומן מסוג אומגה-3 שהוכחו בשני מחקרים גדולים לפחות (2-GISSI,וה-DART) כמעכבים טרשת העורקים גם אצל מי שכבר לקה בליבו וזאת בעיקר בזכות יכולתן להפחית את רמות חומצות השומן המחומצנות בדם. מחקר אחר שפורסם לאחרונה בכתב העת היוקרתי Nature Medicine הראה שתרכובת (berberine) שמקורה בצמח מרפא סיני הצליחה להוריד את רמות הכולסטרול והטריגליצרידים בכ-30%, וזאת במנגנון פעולה שונה משל הסטטינים על ידי עליה בריצפטור ל-LDL. בשילוב עם ייעוץ לאורחות חיים בריאים יש בארגז הכלים האינטגרטיבי יותר מאשר תרופות גרידא. הרפואה האינטגרטיבית במיטבה איננה מתבוננת באדם דרך ה"חור שבכולסטרול" אלא לוקחת בחשבון את מכלול היבטי חייו. לפיכך, כדאי להתייעץ עם מומחים ברפואה זו. רבים יזדקקו לתוספי תזונה בכדי להביא למיקסום פוטנציאל הריפוי של הגוף. המלצתי – אין להימנע מלקחת תרופות להורדת כולסטרול רק משום שאלו תרופות. באותה מידה ממש, אין להתפתות אחר מודעות המבטיחות הורדת השומנים בדם ללא תופעות לוואי על ידי תכשירים "טבעיים" שמקורם לא ברור. כולסטרול נמוך מציל חיים, שרלטנות מסכנת אותם.