עקרונות בגישה האינטגרטיבית לפיברומיאלגיה (Fibromyalgia)

הגישה האינטגרטיבית לפיברומיאלגיה

פיברומיאלגיה (פיברו=סיב, מיאלגיה=כאבי שרירים) הינה תסמונת כאב כרוני שכיחה יחסית השייכת למשפחת מחלות המפרקים (ראומטולוגיה). שיעורה בעולם המערבי בקרב נשים כ-3.5% ובקרב גברים כ-0.5% והיא יכולה להופיע בכל גיל, אם כי שכיחות המחלה בשיאה בקבוצת הגיל 30-50 שנים. בעוד שאמות המידה לאיבחון התסמונת מבוססות על קיומם של כאב כרוני מפושט בשלד וכאב המופק במישוש של מספר רב של נקודות רגישות (tender points) לאורך הגוף (מסגרת), הרי שבפועל התסמונת כוללת גם מספר תסמינים מלווים שכיחים אחרים כמו הפרעות שינה, עייפות כרונית, תחושת נוקשות שרירים, הפרעות בתחושה, והפרעות במצב הרוח. המדובר בתסמונת מגוונת ולא במחלה אחת, כלומר אנשים שונים יסבלו ממגוון רחב יחסית של תסמינים שונים ובכללם גם תחלואה מלווה כמו מיגרנות, תסמונת המעי הרגיז, ועוד.

הסיבות והתהליכים המביאים לפיברומיאלגיה אינם ידועים כלצורכם. מרבית המבדקים שנערכו בתחילה התמקדו בנסיון לאפיין פתולוגיה מבנית או תיפקודית דוגמאת דלקת בשרירים וברקמת החיבור, אלא שנסיונות אלו העלו במרביתם חרס. לא נמצאו גם הפרעות אחידות בתיפקוד מערכת החיסון היכולות להצביע על התסמונת כעל מחלת חיסון-עצמי (אוטואימונית) או כשל חיסוני. כמו כן, לא נמצא גורם זיהומי המסביר את התסמונת. גם העובדה שהפרעות בשינה (דוגמאת התפרצויות גלי אלפא בשלב IV) שכיחות בחולים אלו איננה מסבירה את התסמונת מאחר וגם בקרב אנשים בריאים, אנשים במצבי דחק, וחולים במחלות אחרות שאינן מתאפיינות בהכרח בכאב קיימות הפרעות דומות. היו שהציעו כי התסמונת נובעת מהפרעה במערכת העצבים האוטונומית, כמו גם מהפרעות שונות בציר ההורמונלי שבין ההיפותלמוס, ההיפופיזה והאדרנל, אך גם כאן המימצאים אינם אחידים בכל החולים. שימוש בטכנולוגיות הדמיה מתקדמות דוגמאת SPECT הדגימו לאחרונה שבחולי פיברומיאלגיה יש ירידה יחסית בזרימת דם לאותם איזורים במוח האחראים על אינטגרציה של תחושת כאב, וכי הלוקים בתסמונת חשים בגירויי חום או לחץ יותר מאנשים בריאים, אם כי סף התחושה עצמו זהה הן בחולים והן בבריאים.

העובדה, אם כן, כי ביסוד התסמונת תחושת כאב מופרעת בתגובה לגירויים נורמליים הביאה חוקרים רבים להתבונן ברקע הפסיכוסוציאלי של החולים. ואכן, בדומה לתסמונת העייפות הכרונית (CFS), בחולים רבים הסובלים מפיברומיאלגיה קיים רקע פסיכוסוציאלי מורכב, הכולל בין השאר לא רק מרכיבי אישיות אופיניים ופסיכופתולוגיה (לכ-30% מהחולים אבחנות פסיכיאטריות מלוות), אלא גם נסיבות חיים הקשורות בדחק (stress) נפשי רב. רבים מהחולים, אם כי לא כולם, מפתחים את תסמיני המחלה לאחר שחוו ארוע מדחיק נפשי או גופני מקדים.

מכאן, שפיברומיאלגיה הינה קרוב לוודאי תולדה של אינטרקציה בין גוף-נפש-סביבה וגנטיקה. מהלך התסמונת, המתאפיין בעליות ומורדות בצד מרכיב כרוני מקשה מאד על קביעת קשרי סיבה ותוצאה וודאיים בין הטפול בתסמונת לבין דרגת הסבל של החולה. יחד עם זאת, הנסיון המחקרי והקליני מלמד כי שילוב מושכל של שיטות שונות ברפואה המשלימה עם גישה אבחנתית וטיפולית קונבנציונאלים עשויים להביא לא רק לשיפור משמעותי באיכות חייו של מי שסובל מהתסמונת אלא לעיתים קרובות אף להפוגה אוביקטיבית במחלה, צריכה מופחתת של תרופות, והטבה בתסמינים ומחלות רקע אחרות (לדוגמא, מחלות מעי, אסטמה, כאב כרוני ממקורות אחרים וכד').

הגישה לחולה בפיברומיאלגיה חייבת לכלול הערכה רפואית מסודרת לשלילת מחלות המתאפיינות בצורה קלינית דומה, והניתנות לטיפול בנקל. לפיכך, חובה שרופא קונבנציונאלי יהיה מעורב בניהול המקרה. זוהי נקודה חשובה ביותר מאחר וחולים רבים פונים לרפואה המשלימה בעקבות משפטים כמו "אני לא מאמין בקיומה של התסמונת" או "שטויות, תיתגברי…" תחושת חוסר הלגיטימציה של התסמונת רק מביאה לתיסכול והחמרה בתסמינים ועל כן אין לה מקום. באותה נשימה ממש, תחושת נכות מהמחלה והיכנעות נפשית, פיסית, ופסיכוסוציאלית לתסמיניה אף היא איננה מסייעת בהתמודדות החולה בדרך להבראה. מכאן, שראויה גישה רב-מימדית לתסמונת על כל מרכיביה והשלכותיה. הרפואה האינטגרטיבית עושה זאת בהצלחה רבה.

תנועה ומגע – פעילות גופנית, בעיקר אם מתונה, הכרחית בהתמודדות עם פיברומיאלגיה. על החולים להתמיד בה ולהימנע בשלבי המחלה הפעילים מפעילות אירובית ואנאירובית מאומצת. מחקרים רבים הראו תועלת בהליכה, יוגה, טאי-צ'י, התעמלות במים ועוד בחולי פיברומיאלגיה. גם לטיפולי מגע חשיבות רבה בטיפול בתסמונת. לרבים מהחולים הכאב בנקודות הרגישות (tender points) מלווה בכאב בנקודות נוספות הידועות כ trigger points והנובעות בעיקר מהפרעות במערכת השלד ורקמת החיבור הקשורות בתסמונת המיו-פסציאלית. ניתן לטפל בהצלחה רבה בכאב הנובע מגירוי שתי סוגי הנקודות ברפואה המשלימה על ידי מתיחה והרפיה, גירוי תוך שרירי על ידי מחטים מיוחדות, או עיסוי. במחקר שהשווה בין עיסוי והפגת כאב על ידי TENS לפיברומיאלגיה נימצא שעיסוי היה יעיל יותר, וכי ההטבה איננה מתווכת על ידי אפקט פלסבו.

התערבויות נפש-גוף – טכניקות טיפול שונות נבדקו בפיברומיאלגיה. המשותף לכולן הוא שימת דגש על מתן כלי התמודדות טובים יותר עם תסמיני המחלה בצד שינוי תפישת המחלה. נימצא שלמדיטאצית קשב הקשורה בהפגת מתחים (mindfulness based stress reduction), כמו גם לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ולשיטות הרפיה שונות יעילות רבה בהפגת תסמיני המחלה. במחקר בהשתתפות כ-40 מטופלים שסבלו מפיברומיאלגיה עקשנית לכל התערבות אחרת נימצא כי התערבות בהיפנוזה למשך כשנים-עשר שבועות הביאה להטבה משמעותית בתסמיני המחלה לאורך זמן. דגש חשוב נוסף בטיפולי נפש-גוף בפיברומיאלגיה קשור בשיפור הרגלי השינה ותמיכה בשינה טובה יותר החשובים הן מבחינת ההתמודדות עם תחושת העיייפות הכרונית המאפיינת חולים רבים בפיברומיאלגיה והן מבחינת התמיכה ביכולות הריפוי של הגוף עצמו.

תזונה – מחקרים מלמדים כי קיימת תת קבוצה של חולים בפיברומיאלגיה בה הימנעות מצריכת מזון המכיל מונוסודיום גלוטמאט (MSG) או אספרטיים (ממתיק מלאכותי נפוץ במשקאות דיאט ואוכל דל-קלוריות) מביאה להקלה משמעותית בתסמיני המחלה. אצל חולים רבים אחרים, דיאטה צמחונית או דיאטה "אנטי-דלקתית" מסייעת מאד בהקלה על הכאב והעייפות. למרות שפיברומיאלגיה עצמה איננה מתווכת על ידי מנגנוני דלקת, לחולים רבים מחלות דלקתיות נילוות, המוקלות משמעותית עם שינוי בתזונה. למרכיבי תזונה רבים אפקט פרו-דלקתי בעוד שלמרכיבי תזונה אחרים אפקט אנטי-דלקתי. לדוגמא, מזונות רבים מכילים שומנים רווים חלקית (partially hydrogenated). שומנים אלו הופכים בחילוף החומרים בגוף לחומצות שומן מסוג אומגה-6 המהוות חומר בעירה מצוין ליצירת פרוסטגלנדינים ולויקוטריאנים מסוימים – שני אבני יסוד בתהליך הדלקתי. לעומת זאת, לכלכלה עשירה בחומצות אומגה-3 כמו גם במרכיבים אנטי-דלקתיים אחרים אפקט מיטיב על דלקת. יעוץ תזונאי מוסמך עשוי לשפר מאד את מצבם של חולי פיברומיאלגיה.

תוספים וצמחים – בשוק תוספים רבים המתיימרים ל"שפר" את המערכת החיסונית ובכך להקל על מחלות ראומטולגיות רבות ובכלל זה פיברומיאלגיה. תוספים אלו עלולים להיות מסוכנים. התחום פרוץ הן מבחינת מצגי שווא של יעילות והן מבחינת בקרת איכות של בטיחות. לכן, אין לרוכשם מבלי להיוועץ ראשית עם מומחה מתאים. בין התכשירים שנבדקו בפיברומיאלגיה ניתן למנות אנטיאוקסידנטים , SAM-e, צמחים מתווכי דלקת (לדוגמא, כורכום, ג'ינג'ר, בזואליה, ועוד), צמחים פסיכואפקטיביים המשפיעים על מצב הרוח, איכות השינה, וחרדה (לדוגמא, סט. ג'ון וורט, ולריאן, קמומיל, ועוד), וצמחים "מחזקים" הקשורים לתמיכה באנרגיה וסטמינה (לדוגמא, ג'ינסנג). מאחר והאפקט של צמחי המרפא הינו סלקטיבי, הוא ניתן להתאמה אישית לכל חולה וחולה על-פי מצבו. מומחים ברפואה אינטגרטיבית, ברפואה הסינית וברפואת הצמחים המערבית ישתמשו בצמחים אלו ואחרים בשילוב עם עצות תזונתיות ותוספי תזונה לטיפול בפיברומיאלגיה.

תרופות – הרפואה הקונבנציונאלית משתמשת בתרופות המשפיעות הן על איכות שינה והן על כאב דוגמאת אמיטריפטילין (אלטרול או אלטרולט) במיוחד במתן לפני השינה כקו ראשון לטיפול בפיברומיאלגיה. במקרי הצורך, משתמשים בתרופות נוגדות דיכאון ו/או חרדה או בתרופות נוגדות כאב חדישות. אין מקום לטיפול בסטרואידים (פרדניזון) או בנוגדי דלקת לא סטרואידליים (NSAIDs) בפיברומיאלגיה. הקלה על כאב יכולה להיעשות פעמים רבות ביעילות רבה על יד הרפואה המשלימה, ולכן מומלץ מאד כי כבר בשלבי המחלה הראשוניים ישולבו שיטות אלו על ידי מי שמיומן בכך במערך הטיפול במחלה, לא כטיפול אלטרנטיבי אלא כטיפול משלים.

 מסגרת. אמות המידה לאבחנת פיברומיאלגיה לפי החברה האמריקאית למחלות מפרקים (1990) 

1. כאב מפושט בגוף הכולל

• כאב בצד שמאל של הגוף
• כאב בצד ימין של הגוף
• כאב מעל למותניים
• כאב מתחת למותניים
• כאב לאורך הציר המרכזי של הגוף (בצוואר, בקידמת החזה, בעמוד השדרה הגבי או המותני)

2. כאב במישוש בלפחות 11 מתוך 18 נקודות רגישות (tender points) המופיעות בציור. על המישוש להיות בעוצמה בינונית. כאב בנקודות אלו מוגדר על פי תחושת הנבדק ולא סתם כ"רגישות".
3. פיברומיאלגיה מאובחנת רק אם שתי אמות המידה הללו מתקיימות (אחת מהן לא מספיקה), ואם הכאב נמשך במשך שלושה חודשים לפחות. תחלואה מקבילה, גם אם היא מתאפיינת בכאבים, איננה פוסלת את האפשרות שלחולה גם פיברומיאלגיה.