דר עופר כספי מומחה לרפואה פנימית ומשלימה
הגישה האינטגרטיבית, קונבנציונאלית ואלטרנטיבית, לתסמונת הקדם-ויסתית
התסמונת הקדם-ויסתית, או בשמה הלועזי Premenstrual Syndrome PMS, מייצגת מערך של תגובות גופניות ונפשיות מטרידות החוזרות ונישנות באופן מחזורי בימים שטרם למחזור החודשי. ההערכה היא כי כ-40% מהנשים סובלות מתופעה זו, אם כי רק 2%-5% למשל מכלל הנשים בגילאים 26-35 סובלות מבעיה זו בדרגת חומרה קשה. למרות שכיחות הרבה של התופעה הסיבות לה עדין אינן ברורות דיין. כך למשל במשך שנים היה מקובל לחשוב שחוסר איזון הורמונלי הוא הגורם ל- PMS, אך השוואה של הפרופיל ההורמונלי של נשים עם PMS ואלו ללא PMS לא אימתה השערה זו.
לרבות מהנשים הסובלות מ-PMS יש תבנית סימפטומים אופיינית החוזרת על עצמה לפני כל מחזור. קיימות ארבע תבניות עיקריות של סימפטומים ב-PMS: א) הצורה המתאפיינת בחרדה, בחוסר שקט ובתנודות ריגשיות; ב) הצורה המתאפיינת בכאבי ראש, בדפיקות לב מואצות, בעליה בתיאבון וברצון עז לצרוך בעיקר פחמימות; ג) הצורה הדיכאונית המתבטאת פעמים רבות גם בכאב; ולבסוף ד) הצורה המתאפיינת בצבירת נוזלים, בגודש בשדיים, בבצקות בידיים וברגליים ובנפיחות הבטן.
יודגש כי מרבית הנשים חוות מישלב של תסמינים ולאו דווקא תבנית בודדת אחת של סימפטומים. כך למשל קבוצת הנשים הסובלות מהצורה הקשה של התסמונת הקרויה PMDD ((Premenstrual Dysphoric Disorder והמתאפיינת בתנודות קיצוניות במצב הרוח. תיעוד התסמינים על ידי האישה ביומן סימפטומים במשך מספר מחזורים חודשיים רציפים מסייע מאד בקביעת תכנית טיפול ייחודית לכל אישה, ועשוי אף לתרום לאישור האבחנה או הכחשתה מאחר וקיימת חפיפה ברורה בין תסמיני PMS לאלו של מצבים שכיחים אחרים דוגמאת דיכאון. בנוסף, בכל חשד ל- PMS יבצע הרופא בדיקה גופנית מלאה ובדיקות עזר ובכללן פרופיל הורמונלי מלא על מנת לוודא שאין המדובר בביטוי של מחלה אחרת.
הטיפול ב- PMS כולל מגוון רחב של התערבויות, בחלקן התנהגותיות (לדוגמא, פעילות גופנית) ובחלקן תרופתיות/ביולוגיות (לדוגמא, מתן תוספים, צמחי מרפא, או תרופות).
פעילות גופנית – ממחקרים רבים עולה כי שכיחות וחומרת PMS נמוכה יותר בקרב נשים המתעמלות דרך קבע בהשוואה לנשים שאינן עוסקות בפעילות גופנית. עוד עולה מן המחקרים כי הגורם הקובע אינו עוצמת הפעילות הגופנית אלא תדירותה – ככל שהתדירות עולה כך יש פחות תסמינים. הדיעה הרווחת היא כי פעילות גופנית סדירה מקטינה את שיעור האסטרוגן בדם, מפחיתה את ריכוז הקטכולאמינים, משפרת את התינגודת לאינסולין ברקמות ומגבירה את רמות האנדורפינים בדם.
תזונה – במחקר גדול שבוצע בשנות השמונים נימצא כי נשים שסבלו מ-PMS צרכו בממוצע יותר סוכרים פשוטים, יותר מוצרי חלב, יותר נתרן, פחות מנגן ומגנזיום, ופחות ברזל בהשוואה לנשים ללא PMS. יתכן ואין המדובר בהקשר סטטיסטי בלבד, אלא בקשר נסיבתי. כך למשל, יותר נתרן במזון עלול להביא לנטיה לאגירת נוזלים, וסוכרים פשוטים עלולים להביא לחסר יחסי במגנזיום בדם בשל הפרשה מוגברת שלו בשתן. אצל נשים אחרות קיים קשר ישיר בין צריכת קפאין וחומרת תסמיני PMS. בנשים אלו, במיוחד אם הן סובלות מחוסר שקט ותנודות ריגשיות, מומלץ להימנע ממשקאות מכילי קפאין בשבועיים המקדימים את המחזור. רופאים אחרים ממליצים על דיאטה עניה בשומנים רווים (פחות מ20%) ועשירה בסיבים תזונתיים למניעת PMS. המלצה זו מבוססת על התצפית הקלינית כי בנשים שצרכו תזונה שכזו רמות האסטרוגן בדם היו נמוכות יחסית ושיעור וחומרת ה-PMS אצלם בהתאם נמוך יותר.
סידן ומגנזיום – ההורמונים השחלתיים ובמיוחד אסטרוגן קשורים באיזון משק הסידן, הזרחן, וויטמין D בגוף. מחקרים קליניים מבוקרים בנשים עם PMS הוכיחו כי תוספת סידן משפרת את מצב הרוח ומגוון תסמינים גופניים. במחקר שנערך בשנים-עשר מרכזים רפואיים בארה"ב ושכלל כ-500 נשים עם PMS בדרגת חומרה בינונית-קשה חולקו הנשים לשתי קבוצות. האחת, קיבלה תוספת של קלציום קרבונאט והשניה טופלה בפלסיבו (אינבו). לאחר שלושה חודשי התערבות בלבד נימצא כי שיעור התסמינים בקבוצת הנשים שטופלה בתוספי סידן היה נמוך בהרבה בהשוואה לנשים שנטלו פלסיבו. במחקר אחר נימצא כי תוספת של מגנזיום למשך מספר חודשים שיפרה מאד בעיקר את תסמיני אגירת הנוזלים המאפיינים חלק נכבד מהנשים הסובלות מ- PMS.
ויטמין 6B – ויטמין זה, הידוע גם בשמו האחר פירידוקסין, הינו ויטמין מסיס מים החיוני ביותר ממאה ריאקציות אנזימתיות בגוף. ההנחה היא כי פירידוקסין משפר תסמיני PMS על ידי עליה בייצורחומרים שונים דוגמאת סרוטונין, דופאמין, נוראפיניפרין, היסטמין וטאורין. ואכן, למעלה מ-25 מחקרים מדעיים מבוקרים בוצעו על מנת להעריך את התרומה, אם בכלל, של ויטמין 6B במניעה ושיפור תסמיני PMS. מטא אנליזה של תישעה מחקרים הכוללים כ-940 נשים שסבלו מ-PMS שפורסמה בשנת 1999 בכתב העת הרפואי הבריטי BMJ הראתה כי תוספת ויטמין 6B שיפרה בעיקר את תסמיני מצב הרוח הקשורים בתסמונת הקדם-ויסתית. על אף שפירידוקסין הינו ויטמין מסיס מים מומלץ מאד להתייעץ עם רופא אינטגרטיבי לגבי המינון המומלץ בכל מקרה ומקרה מאחר ומתן מוגזם שלו עלול לפגוע ביכולת הכבד להתמודד עימו, ומאחר והמטאבוליזם שלו תלוי בזמינותם של חומרים חשובים אחרים, דוגמאת ריבופלאבין ומגנזיום.
צמחי מרפא – יעילותם ובטיחותם של צמחי מרפא רבים במניעה ובטיפול ב-PMS נבדקה בשנים האחרונות במחקרים מבוקרים רבים. בין הצמחים שנבדקו ונימצאו יעילים יחסית ראוי לציון במיוחד שיח אברהם (vitex agnus-castus). יעילותם של צמחים אחרים, כגון שמן נר-הלילה (evening primrose oil), קוהוש שחור (cimicifuga racemosa), גינקו (ginkgo biloba), פרע (St. John’s wort), וקווה-קווה (piper methysticum) מוטלת בספק. יודגש כי עבור חלק מהצמחים הללו קיימת בעית בטיחות. כך למשל, צמח הפרע עלול להפריע במטאבוליזם של תרופות רבות וצמח הקווה-קווה עלול לפגוע בכבד. לפיכך חשוב להתייעץ עם רופא אינטגרטיבי ביחס למינון ולמישלב התרופתי/צמחי. בקרת איכות הצמחים הללו ורמת מיצוי החומרים הפעילים מהם הינן בעיות פוטנציאליות נוספות הדורשות התערבות של רשויות הבריאות והחוק.
תרופות מסוג SSRI – מחקרים רבים מראים כי קבוצת תרופות אנטי-דיכאוניות זו יעילה גם ב-PMS. לדוגמא, הוכח כי פלואוקסטין (במינון של 20 מ"ג ליום), סרטראלין (במינון של 50-150 מ"ג ליום), פרוקסטין (במינון של 20-30 מ"ג ליום), ציטלופראם (גם כן במינון של 20-30 מ"ג ליום), וונלקספין (תרופה המשפיעה הן על רמות הסרוטונין והן על רמות נוראפינפרין והניתנת במינון שבין 50 ל-200 מ"ג ליום) יעילות בחולות רבות הסובלות מ- PMS ובמיוחד באלו הסובלות מ- PMDD. בדומה לטיפולים אחרים בתסמונת זו עיקר האפקט המיטיב מתרחש כעבור מספר מחזורים חודשיים ולכן סבלנות היא שם המשחק.
כ-15% מהחולות לא יגיבו לתרופות אלו וכ-15% נוספות יפתחו תופעות לוואי משמעותיות דוגמאת, בחילות, כאבי ראש ועצבנות. מאחר ואין הוכחה שעליה במינון התרופות מביאה בהכרח לאפקט טוב יותר מקובל להשתמש בתרופות נוספות (דוגמאת נוגד החרדה אלפרזולם) או לתת את התרופות מקבוצת ה-SSRI רק בשלב הלוטאלי של המחזור החודשי, קרי החל מהיום ה-14 לערך. לא הוכח כי תרופות נוגדות דיכאון אחרות, ליטיום, או מתן פרוגסטרון יעילים בתסמונת זו.
בנשים שלא מגיבות לאילו מההתערבויות ה"טבעיות" (פעילות גופנית, תזונה, תוספי תזונה, צמחי מרפא) או התרופתיות "הרגילות" (נוגדי דיכאון וחרדה) ניתן לשקול טיפול הורמונלי לדיכוי המחזור החודשי דוגמאת אנאלוגים של GnRH, אך מובן שהחלטה זו חייבת להיעשות במשולב עם גינקולוג מומחה. בכל מקרה מומלץ לשלב בין הטיפולים ולוודא כי חלק מהטיפול כולל גם הרפייה, אם על ידי התערבויות נפש-גוף (דוגמאת היפנוזה ודמיון מודרך), ואם על ידי פעילות גופנית מתונה (דוגמאת יוגה).