רפואה משלימה ובריאות האשה–הרפואה האלטרנטיבית איננה אלטרנטיבה לרפואה!

רפואה משלימה ובריאות האישה: הרפואה האלטרנטיבית איננה אלטרנטיבה לרפואה!

אחד התחומים השנויים ביותר במחלוקת בעשרים השנים האחרונות בתודעת הבריאות הציבורית הוא תחום הרפואה המשלימה, הקרויה תדירות, ושלא בצדק, גם רפואה אלטרנטיבית. מהי אותה "רפואה שונה" הקרויה כך ומהו מקומה ברפואת נשים, מיילדות ופריון? על רפואה, בריאות ומה שביניהם בסקירה הבאה.

רפואה אלטרנטיבית, משלימה, או אינטגרטיבית? מה ההבדל ולמי איכפת?

למרות העיסוק התכוף בשאלת הלגיטימיות של הרפואה המשלימה, לא קיימת הגדרה מוסכמת אחת המתייחסת למהי אותה רפואה שונה. לדוגמא, על פי ה- NIH הרפואה המשלימה/חלופית (או באנגלית Complementary & Alternative Medicine, ובקיצורCAM) הינה מקבץ של שיטות רפואיות שאינן נחשבות חלק מהרפואה הקונבנציונאלית. על פי סקר חשוב שפורסם ב- NEJM ב-1993 ושהראה כי שיעור הביקורים ברפואה המשלימה וההוצאות הפרטיות על בריאות משלימה בארה"ב גבוה יותר מברפואה הקונבנציונאלית, הרפואה המשלימה/חלופית מוגדרת כאותן שיטות שאינן נלמדות בבתי הספר לרפואה או שאינן זמינות דרך קבע בבתי חולים. שתי ההגדרות אם כן אינן מספרות לנו במישרין מהי רפואה משלימה, אלא מהי לא.

הגדרת ה-NIH בעייתית מאחר ואם אנו מאמצים, ובצדק, את הרפואה נסמכת-העובדות כאמת המידה הקובעת למהי רפואה קונבנציונאלית, הרי שחלק נכבד מהשיטות המקובלות כיום ברפואה המודרנית ושטרם נבדקו אמפירית בצורה מדעית מבוקרת יחשבו אלטרנטיביות, בעוד ששיטות אלטרנטיביות קלאסיות שנמצאו יעילות ובטוחות במחקרים אקראיים, מבוקרים, וכפולי סמיות יחשבו רפואה קונבנציונאלית. מבולבלים? לא בכדי. כך למשל, כ-2/3 מהרוטינה הרפואית המקובלת שאיננה מבוססת-עובדות, ובכלל זה פוסיד בבצקת ראות או חסמי  ביתר לחץ דם, יחשבו רפואה אלטרנטיבית , בעוד שאקופונקוטורה (דיקור) להפגת כאב או לטיפול בבחילות והקאות, שהינם התוויות מבוססות-עובדות (Evidence-Based Medicine,EBM  ) תיחשב… רפואה קונבנציונאלית. הגדרת המאמר ב NEJM אף היא לא עומדת במבחן המציאות. כעשור לאחר פירסום המאמר, כ-3/4 מבתי הספר לרפואה בצפון אמריקה (כמו גם בישראל) מלמדים על רפואה משלימה/חלופית ומספר המרכזים הרפואיים, בין אם בתי חולים ובין אם בקהילה, המציעים שירותים אלו הינו בעלייה מתמדת.

אז מהי כן רפואה משלימה/חלופית ומהי הרפואה האינטגרטיבית (משולבת)?

• הרפואה האלטרנטיבית (חלופית) מייצגת גישות לבריאות האדם שיסודן התאורטי שונה מהמקובל במדעי הרפואה. כך למשל, ברפואה הסינית המסורתית מקובל להניח שבגוף קיימים מרידאינים (ערוצי אנרגיה) בהם זורם מרכיב הנקרא Qi, ושניתן לאפיין בריאות וחולי על-ידי היחסים שביןYin ו- Yang, חוסר ועודף, פנים וחוץ וכו'. כל אלו הינם מושגים זרים ומוזרים למדעי הרפואה המקובלים. בהומאופטיה מקובל העקרון של "דומה מרפא דומה" וכי ככל שהחומר מדולל יותר כך הוא יותר פוטנטי. פירושו של דבר שריפוי מחלת חום יעשה על-ידי חומרים שחלק מפעילותם פירוגנית, ושחומר המדולל אף מעבר למספר אבוגדרו (קרי אינו מכיל מולקולות) יהיה פוטנטי יותר מחומר מרוכז. הנחות שכאלו עומדות כמובן בסתירה מהותית עם הידע שניצבר עד היום במדעי הרפואה המקובלים.
• מאחר ובסקרים כלל-עולמיים (ובכלל זה בישראל) נימצא כי רק מיעוט שבמיעוט משתמש ברפואה החלופית כחלופה לרפואה, המינוח רפואה חלופית הומר בשנים האחרונות בעיקר באירופה למינוח קיצוני פחות בדמות הרפואה הקומפלימנטרית (משלימה). אבל, גם מינוח זה בעייתי משהו. משלימה למה? מי הוא האח הגדול ולאיזו השלמה בדיוק הוא זקוק? הוצע כי ה"משלים" כאן הוא במענה על צרכים שאינם זוכים להתייחסות נאותה ומספקת ברפואה הקונבנציונאלית. האם זוהי גירסה מודרנית לדיכוטומיה הקרטזיאנית הידועה של גוף ונפש, בו הרפואה הקונבנציונאלית, עתירת הטכנולוגיה והמדע, מטפלת בגוף, ואילו הרפואה המשלימה, עתירת הריטואלים והאלמנטים הפלסיבוגניים מטפלת בנפש? האמנם שימוש בצמחי מרפא "טבעיים" הינו משלים? משלים למה?
• לאור זאת וברוח הרפואה הכוללנית בה החולה, ולא המחלה, במרכז (Patient-centered care) הולך ותופס לו חזקה בשנים האחרונות המינוח רפואה אינטגרטיבית (משולבת). אחרי כככלות הכל, בעידן המיזוגים והגלובליזציה, מי יכול להתנגד לתפיסה "הוליסטית", של גוף ונפש, מזרח ומערב, ישן וחדש, מסורתי ומודרני? על פי תפיסה זו הרפואה האינטגרטיבית שמה לה למטרה לעשות שימוש מושכל במגוון שיטות האיבחון והטיפול המקובלות, בין אם "קונבנציונאליות" ובין אם "אלטרנטיביות", על מנת לאפשר ריפוי (healing ולא רק cure) ולתמוך בבריאות. בכך, ובניגוד לנטיה הרווחת בציבור, אין בעקרונות הרפואה האינטגרטיבית משום סגידה אוטומטית לשיטות האלטרנטיביות, או ביטול וזילות הטיפול הקונבנציונאלי. זאת ועוד, הרפואה האינטגרטיבית מאמצת את עקרונות הרפואה נסמכת העובדות (EBM) כפי שבא לידי ביטוי בעיקרון של שימוש מושכל המבוסס על פרופיל יעילות ובטיחות מקובל, אך בה בעת היא מעריכה ושואפת להעצים את פוטנציאל הריפוי הטבעי הטמון בכל אורגניזם חי. נשמע אידאלי? לאו דוקא. האמנם במערכת בריאות מורכבת ויקרה כבר עתה, יש הצדקה או יתרון כלשהו בהוספה של שירותי בריאות (גם קונבנציונאלי וגם משלים)? האםmore  פירושו בהכרח merrier? הרפואה, כך טען וויליאם אוסלר, הינה מדע ההסתברות ואומנות הלא נודע – השאלה לפיכך איננה עוד מה עובד, אלא מה עובד למי ומתי? חובת ההוכחה כי הרפואה המשולבת עדיפה במקרה כזה או אחר על פני הרפואה המקובלת עדיין כיום, או נחותה מימנה במקרה אחר, הינה האתגר האמיתי הרובץ לפיתחם של העוסקים בתחום.  אם כן מה עובד ומתי? להלן כמה דוגמאות.

שיטות ריפוי משלימות ברפואת נשים

סימפטומים של גיל המעבר – למרות שבאופן כללי הרפואה המשלימה פחות יעילה באופן יחסי מהרפואה הקונבנציונאלית לתסמיני גיל המעבר (50-60% הקטנה בתסמינים לעומת 80-90% ב-HRT תרופתי), היא נחשבת בטוחה יותר מימנה. האגודה המלכותית הבריטית למיילדות וגינקולוגיה פירסמה השנה הנחיות לגבי השימוש ברפואה משלימה מבחינת תחליפים הורמונליים (HRT) לתסמיני אלו. מאמר סקירה מפורט של כשבעים מחקרים מבוססי RCT הדנים בהשפעת רפואה משלימה/חלופית על תסמיני גיל המעבר שפורסם ביולי האחרון ב-JAMA קבע כי אין בשלב זה מספיק נתונים על-מנת להעריך בודאות את היעילות של הרפואה המשלימה למצב שכיח זה. הקורא מופנה למאמר זה (Nedrow 2006) המפרט אחת לאחת את השיטות השונות והבסיס המחקרי האמפירי לשימוש בהן לבעיות גיל המעבר. יחד עם זאת, חשוב להדגיש כאן כי נשים רבות פונות אל הרפואה המשלימה ולא ל- HRT בשל האמונה כי "טבעי = בטוח", ולא כך הוא הדבר. לדוגמא, פיטואסטרוגנים מן הצומח עלולים להיות מסוכנים באותה המידה כמו אסטרוגנים סינטטיים. על-כן יש להיוועץ במומחה ברפואה אינטגרטיבית על מנת לקבוע איזה טיפול נכון יותר בכל מקרה לגופו.

גינקואונקולוגיה – אין ברפואה המשלימה/חלופית ולו טיפול אחד מרפא סרטן, בין אם גינקולוגי או אחר. כל טענה אחרת, השונה מפסיקה זו, איננה מבוססת-עובדות. יחד עם זאת לרפואה המשלימה מקום חשוב במערך התמיכה בחולה ובבני משפחתה בעת האבחנה, הטיפול וההחלמה מסרטן גינקולוגי. כך למשל, הרפואה המשלימה יכולה להקל על תופעות הלוואי מכימותרפיה (כאב, בחילות, עייפות, ירידה בספירות הדם, שינוי בפעולת מעיים וכד'), יכולה לחזק את המערכת החיסונית על ידי שימוש בצמחי מרפא, ויכולה לסייע לחולה להתמודד עם השינוי הגופני והנפשי אותו היא עוברת על ידי שימוש בטכניקות כמו דמיון מודרך והיפנוזה. כאן יותר מתמיד חשובים שלושה כללי שילוב יסודיים: מאחר ומחקרים מראים כי חולות רבות נמנעות מלספר לרופא שלהן על כך שהן משתמשות ברפואה משלימה יש להקפיד לשוחח עם כל חולה וחולה באופן חופשי על הנושא ולהדריכה לפנות למומחים המתמחים בטיפול משולב בסרטן; יש לוודא כי החולה משתמשת ברפואה המשלימה בשילוב עם הרפואה הקונבנציונאלית ולא במקומה; ויש לודא כי לא קיימת אינטרקציה מסוכנת בין הטיפול המשלים והקונבנציונאלי. בדיוק בשל כך הוקמה במרכז דוידוף שבבילינסון יחידה לרפואה משלימה המתמחה בטיפול המשולב בסרטן. טלפון היחידה לפניות הוא: 03.9377995.

שיטות ריפוי משלימות בהריון ולידה

צמחי מרפא ותוספים במהלך ההריון – השימוש בצמחי מרפא ובתוספים במהלך ההריון חייב להיעשות רק על ידי מי שמיומן לכך. צמחים פופולאריים רבים הבטוחים לשימוש שלא בהריון עלולים להיות מסוכנים דווקא בהריון אם אינם ניתנים כראוי (לדוגמא, קוהוש שחור שהינו בעל אפקט סטימולנטי על הרחם). הדבר נכון גם לתוספים (לדוגמא, אבץ במינון גבוה שעלול להביא אפילו למות עובר/ילוד). לעומת זאת, צמחים אחרים בטוחים יחסית ואף עשויים לשמש להתוויות ספיציפיות בהריון: ג'ינג'ר, קמומיל, קינמון, מנטה עשויים להקל על בחילות והקאות, סירפד על עצירות, וחמוציות על דלקות בדרכי השתן. על הסכנות שבשימוש בצמחים שונים בהריון ניתן ללמוד מעט יותר בהרחבה במאמר שלMarcus 2005 .

רפואה סינית להיפוך עובר? במחקר שהתפרסם ב- JAMA בנובמבר 1998 נבדקה היעילות של שימוש במוקסה (שיטת טיפול ברפואה הסינית העושה שימוש בחום הנוצר מבעירת תערובת צמחים המבוססת על הצמח Artemisia vulgaris לחימום והפעלה של נקודות דיקור) על שינוי מצג עוברי. במחקר השתתפו 130 נשים בריאות בשבוע ה-33 להריונן הראשון עם עובר במצג עכוז שקיבלו טיפול במוקסה במשך 7-14 ימים ו 130 נשים דומות בקבוצת הביקורת שלא קיבלו טיפול במוקסה. בקבוצת המחקר נימדדו יותר תנועות עובר לעומת קבוצת הביקורת; בשבוע ה-35 להריון, 75.4% מהעוברים של הנשים שטופלו במוקסה היו במצג ראש לעומת 47.7% בלבד בקבוצת הבקורת; ובעת הלידה 75.4% מהעוברים של האמהות שקיבלו מוקסה היו במצג ראש לעומת 62.3% בלבד בקבוצת הביקורת (למרות שרק אם אחת בקבוצת המחקר עברה היפוך חיצוני לעומת 24 נשים בקבוצת הביקורת) – כל התוצאות מובהקות מבחינה סטטיסטית. המדהים במחקר הוא שהשימוש במוקסה היה לנקודת דיקור בודדת (67B) – נקודה הנמצאת בקצה החיצוני של הציפורן של האצבע הקטנה ברגל ושלפי הרפואה הסינית המסורתית משפיעה על תנועות עובר. מענין, לא?

רפואה משלימה בחדר הלידה – מובן כי מבחינת ניהול סיכונים והפאן האנושי, אסור ש"לידה טבעית" תביא חלילה וחס לסיכון העובר/ילוד. לפיכך למחקרים המצביעים על היעילות והבטיחות היחסית של מספר שיטות משלימות בחדר הלידה חשיבות מיוחדת. לגימיקים אין מקום בחדר הלידה. עיקר השימוש לכן ברפואה המשלימה בקונטקסט הזה קשור בתמיכה ביולדת מבחינת איזון כאבים, הרגעה והעלאת מידת שיתוף הפעולה, והאצת ההחלמה. מספר מחקרים הראו את היעילות של אקופונקטורה בהקלה על כאבים בעת הלידה, הקלה שלוותה פיסיולוגית ברמות אוקסיטוצין נמוכות יחסית, ושימוש פחות בנרקוטיקה ואפידורל. גם טיפולי מגע, כגון שיאצו, עיסוי וריפלקסולוגיה, נבדקו במחקרים ראשוניים בחדר הלידה. נימצא כי לשיאצו לדוגמא לא רק אפקט מיטיב על תחושת הכאב ושביעות הרצון של היולדת אלא גם פוטנציאל להאיץ את שלבי הלידה במקרים של חוסר התקדמות בעיקר בזכות השגת שיתוף פעולה מיטבי יותר של היולדת. לתמיכה בשיטות נפש-גוף כמו דמיון מודרך והיפנוזה מקום ביולדות המגלות התעניינות ונטיה לכך. בשלבי ההחלמה והתאוששות מהלידה הרפואה המשלימה יכולה לתרום במניעה וטיפול בהפרעות דכאוניות, גודש בשדיים ושיפור ההנקה, ואי נוחות פרינאלית. ככלל לצמחי מרפא אין מקום מרכזי בזמן הלידה אך לאחריה ניתן לשקול שימוש בהם. במרכז הרפואי רבין הוחל בפרויקט של לימוד ויישום שיאצו ע"י מיילדות בחדר הלידה הנמצא כעת בשלבי הערכה.

שיטות ריפוי משלימות בפריון

היפנוזה – במחקר, שפורסם ע"י לוויטאס וחב' מסורוקה במאי 2006 בכתב העת Fertility & Sterility, הושוה שיעור ההריונות והחזרות העוברים המוצלחות בכמאה מטופלות שקיבלו תמיכה בהיפנוזה בעת IVF/ET למדגם ביקורת של כמאה מטופלות שעברו את אותם הטיפולים ממש, אך ללא תמיכה בהיפנוזה. החוקרים מצאו כי לא זו בלבד שגישת הנשים שטופלו בהיפנוזה לטיפולי הפוריות היתה חיובית יותר, אלא אף ששיעור ההצלחה אצלהן היה כמעט כפול מהשיעור בקבוצת הביקורת (כ-53% לעומת כ-30%). האמנם המדובר רק באפקט פלסבו של הטיפול, או שמא קיים הסבר פיסיולוגי משכנע להצלחת השילוב בין גוף (טיפולי הפריון) ונפש (מטרת ההיפנוזה היתה הורדת שיעור וחומרת הדחק והחרדה הקשורים בטיפולים)? קרוב לוודאי שאכן המדובר באפקט אמיתי – הסוגסטיות ההיפנוטיות עשויות לגרום להרפיית הרחם בעת החזרת העוברים ובכך לתרום לקליטתם. זאת ועוד, בשנים האחרונות הולכות ומצטברת עדויות כי טיפולי גוף נפש, דוגמאת היפנוזה, דמיון מודרך, ביופידבק, מדיטאציה ועוד, משפרים את תיפקוד מערכת החיסון ומאזנים את המערכת ההורמונלית.

אקופונקטורה – ב-2002 פרסמו Paulus וחבריו את תוצאות המחקר המבוקר האקראי הראשון על דיקור סיני במטופלות IVF. במחקר השתתפו כ-160 נשים שעמדו בפני החזרת עוברים ושחולקו לשתי קבוצות – האחת טופלה באקופונקטורה במשך כ-25 דקות לפני ההחזרה, והשניה שהונחתה לנוח למשך אותו פרק זמן לפני ואחרי ההחזרה. שיעור ההריונות בקבוצת הדיקור היה גבוה יותר בהשוואה לקבוצת הביקורת (42.5% לעומת 26.3%). במחקר שפורסם לאחרונה בו הושוו שיעורי ההריונות המוצלחים בכ-300 מטופלות IVF שחלקן שימש כקבוצת ביקורת, חלקן האחר טופל באקופונקטורה ביום החזרת העוברים, ואילו האחרות טופלו באקופונקטורה הן ביום החזרת העוברים והן יומיים אחר כך, נמצא כי שיעור אובדן ההריונות בקבוצה שטופלה בדיקור סיני פעמיים היה כפול מבקבוצה שטופלה רק פעם אחת. לא ניתן לפיכך לקבוע בודאות על סמך המחקר המונח לפנינו כיום מהי הדרך הנכונה לשלב, אם בכלל ולמי, אקופונקטורה בטיפולי פוריות.

רשימת מקורות כללית מומלצת

National center for Complementary and Alternative Medicine at the NIH.  http://nccam.nih.gov/

Jonas WB, Levin JS, editors. Essentials of complementary and alternative medicine. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999 (ISBN 068330674X).

Vandenbroucke JP. de Craen AJ. Alternative medicine: a "mirror image" for scientific reasoning in conventional medicine. [Review] [31 refs] Annals of Internal Medicine. 135(7):507-13, 2001 Oct 2.

Royal college of Obstetricians and gynecologists. Alternatives to HRT for the management of symptoms of the menopause. Scientific Advisory Committee. Opinion Paper 6. May 2006. http://www.rcog.org.uk/index.asp?pageID=1561

Nedrow A. Miller J. Walker M. Nygren P. Huffman LH. Nelson HD. Complementary and alternative therapies for the management of menopause-related symptoms: a systematic evidence review. [Review] [98 refs] Archives of Internal Medicine. 166(14):1453-65, 2006 Jul 24.

 Fugh-Berman A. Kronenberg F. Complementary and alternative medicine (CAM) in reproductive-age women: a review of randomized controlled trials. [Review] [101 refs] Reproductive Toxicology. 17(2):137-52, 2003 Mar-Apr.

 Tesch BJ. Herbs commonly used by women: an evidence-based review. [Review] [184 refs] American Journal of Obstetrics & Gynecology. 188(5 Suppl):S44-55, 2003 May

Marcus DM. Snodgrass WR. Do no harm: avoidance of herbal medicines during pregnancy.[see comment]. [Review] [30 refs] Obstetrics & Gynecology. 105(5 Pt 1):1119-22, 2005 May.

Anderson FW. Johnson CT. Complementary and alternative medicine in obstetrics. [Review] [72 refs] International Journal of Gynaecology & Obstetrics. 91(2):116-24, 2005 Nov.