מיהו מומחה ברפואה אינטגרטיבית

מיהו מומחה ברפואה אינטגרטיבית?

במאמר המערכת האחרון ביקשתי לקדם את השיח בענין ההכרה ברפואה האינטגרטיבית כמקצוע חדש ולגיטימי להתמחות-על. קבעתי שם, כי ייחוד העיסוק והכינוי – מי בא בשערי המקצוע ומי לא – קובע את איכותו, וטענתי כי זו לא שאלה של אגו או כסף, אלא של מהות ואיכות. הבאתי דוגמאות מרופאי המשפחה, שעד לשנות ה-60 לא היו מאוגדים במקצוע עצמאי עם התמחות סדורה, ונקראו סתם כך "רופאים כלליים"; מהרפואה הדחופה שעד לשנות ה-90 היו רופאיה מומחים בשלל מקצועות ש"סתם כך" עבדו בחדר המיון, ואילו כיום יש להם התמחות סדורה וגילדה עצמאית; ומרופאי הכאב, שעד לפני כעשור לא הוכרו כמקצוע ייחודי, מאחר ו"…כולם ברפואה עוסקים בכאב" וכיום הם התמחות-על עצמאית.

במאמר החודש, אני מבקש לדון כהמשך בשלושה נושאים המתבקשים מההכרה ברפואה האינטגרטיבית כהתמחות-על: בזכות להגדרה עצמית, בייחוד העיסוק והכינוי, ובמבנה ותכנית ההתמחות.

הזכות להגדרה עצמית – במאמר מערכת שהופיע לאחרונה ב JAMA  ע"י אחד מהחשובים שבאנשי ה EBM ברפואה המודרנית – John P. A. Ioannidis וחבריו ושכותרתו – Reversals of Established Medical Practices – Evidence to Abandon Ship נאמר,

"How many established standards of medical care are wrong? It is not known. Medical practice has evolved out of centuries of theorizing, personal experiences, bits of evidence, expert consensus, and diverse conflicts and biases. Rigorous questioning of long-established practices is difficult. There are thousands of clinical trials, but most deal with trivialities or efforts to buttress the sales of specific products. Given this conundrum, it is possible that some entire medical subspecialties are based on little evidence. Their disappearance probably would not harm patients and might help salvage derailed health budgets. However, it is unlikely that specialists would support trials testing practices that constitute their main source of income. Instead, the research community performs studies of modest incremental value without even knowing whether the basic standards of care are appropriate."

שימו לב שבמאמרו אין Ioannidis וחב' מתריעים רק מפני חריגה נוספת, אחת מיני רבות, מקווים מנחים ומהרפואה נסמכת-הראיות, כפי שהודגם שוב אך לאחרונה במחקר שפורסם ב Annals of Internal Medicine שמצא שאחד מכל שלושה רופאים מפנה נשים לגילוי מוקדם של סרטן השחלה, למרות העדר תימוכין מדעיים לכך (שהלוואי והיו) ולמרות הסיכון שבדבר. במקום זאת, Ioannidis וחב' מתריעים מפני הבעייתיות הרבה של הבסיס על פיו נקבע גוף הידע והתקדמות רכישת הידע של מקצועות העל השונים ברפואה, ומביעים ספק ציני ביחס לרצונה או יכולתה של הגילדה הרפואית לתקן מצב זה. אמת לחוד וכסף לחוד.

בהיבט זה, הרפואה האינטגרטיבית נמצאת ללא ספק במקום טוב באמצע – מחקרים המצביעים על היעילות (או העדר היעילות), הבטיחות (או העדר הבטיחות), והעלות (או החיסכון) שבשילוב שיטות הרפואה המשלימה השונות במניעה ובטיפול במצבים רפואיים שונים מתפרסמים חדשות לבקרים. די לעיין באתרי חדשות רפואה כמו Science Daily או Medical News Today כדי להבין שאין המדובר ב"סתם קישקושים".

ייחוד העיסוק והכינוי – במקום אחר כתבתי לאחרונה, כי על אף שחבריי לעבודה ביחידה לרפואה אינטגרטיבית בבילינסון וידידיי הרבים בעולם ה"רפואה" המשלימה לא יאהבו זאת, הגיע הזמן לומר בפה מלא, כי הרפואה כמקצוע, על מכלול התיאוריה והיישום שלה, שייכת לרופאים, ולרופאים (MD) בלבד. העיסוק בבריאות, לעומת זאת, שייך, וטוב שכך, לסקטורים רבים וטובים נוספים, ובכלל זה המטפלים ב"רפואה" המשלימה. טיפול משלים לכן, ולא רפואה משלימה, הינו כינוי נאות יותר. לאור זאת, נשאלת השאלה מיהו רופא אינטגרטיבי? האם הוא,

• זה שמדגיש את חשיבותה של תזונה בריאה למטופליו הסובלים ממחלות דלקתיות?
• זה שמפנה את מטופליו לדיקור להקלה על כאבים או לבחילות והקאות?
• זה שמלמד את מטופליו הרפיה לפני הכניסה לחדר הניתוח, כדי להקל על חרדתם?
• זה שמתעניין ביוגה ומאמין בסגולותיה ולכן מתרגל אותה בעצמו לקידום בריאותו?
• זה שמחליט לגוון מעט את שיגרת יומו ולכן לוקח קורס בהומיאופטיה לרופאים?
• או זה, שדובר אחת, שתיים או יותר מהשפות של הטיפול המשלים, בין אם הוא מבצען בעצמו (למשל, מטפל בדיקור) או בין אם הוא מפנה לגורם שלישי לטיפול.

תשובתי ברורה – המומחיות ברפואה האינטגרטיבית דורשת שליטה תיאורטית בגוף הידע העצום והרב שנרכש ברפואה במהלך העשורים האחרונים ושמהותו צרכנות נבונה (מה לשלב מעולם ה"רפואה" המשלימה עם העולם הקונבנציונאלי ובאילו נסיבות, וחשוב לא פחות – ממה להימנע) מחד, ושליטה מעשית ברזי המקצועות הראשיים של הרפואה האלטרנטיבית (רפואה סינית, רפואת גוף-נפש, צמחי מרפא ועוד) מאידך. קרי, לתפיסתי אין המדובר בשימוש נסיבתי כזה או אחר בארגז הכלים המורחב שמציעים הטיפולים המשלימים, אלא בתפיסת עולם המאמצת את עקרונות היסוד של הרפואה האינטגרטיבית:

• A partnership between patient and practitioner in the healing process.
• Appropriate use of conventional and alternative methods to facilitate the body's innate healing response.
• Consideration of all factors that influence health, wellness and disease, including mind, spirit and community as well as body.
• A philosophy that neither rejects conventional medicine nor accepts alternative therapies uncritically.
• Recognition that good medicine should be based in good science, be inquiry driven, and be open to new paradigms.
• Use of natural, effective, less-invasive interventions whenever possible
• Use of the broader concepts of promotion of health and the prevention of illness as well as the treatment of disease.
• Training of practitioners to be models of health and healing, committed to the process of self-exploration and self-development.

מבנה ותכנית ההתמחות – עקרונות היסוד הללו, ממש כמו חוקי יסוד או חוקה, אינם באים לתמוך בהכרח בתחום טיפולי כזה או אחר, אלא להדגיש את רוח הדברים – את מה שאני קורא לו בזהירות רבה: האקולוגיה הרפואית החדשה. עם מעברה של הרפואה מעידן הרפואה נסמכת-הראיות (evidence-based medicine) שראתה במחלה ובטיפול בה את המרכז, תוך הדגשת המשותף בין החולים (כל החולים דומים – לראיה, הביטו בטבלה 1 בכל מאמר שבא לכם המדווח על תוצאות RCT חייכו בציניות והרימו כוסית לחיי ה p value הלא סיגניפיקנטי), לרפואה המותאמת-אישית (personalized medicine) ועוד יותר מזה לבריאות מותאמת-אישית הרואה בהבדלים בין אנשים את המפתח להצלחת המניעה והטיפול במחלות, חשוב לראות גם, ואולי בעיקר, את האדם שבסיפור (human), כפי שהציעו Reuben & Tinetti ב  NEJM לאחרונה

"So far, assessments of quality of care and health outcomes have not incorporated patient-centeredness. Rather, measurement of quality has addressed preventive and disease-specific care processes (e.g., smoking-cessation counseling and initiation of appropriate medications after myocardial infarction). Similarly, outcomes measurement has focused on condition-specific indicators, both short-term (e.g., glycated hemoglobin levels and hypertension control) and longer-term (e.g., disease-free survival), as well as overall mortality… An alternative approach to providing better care would be to focus on a patient's individual health goals within or across a variety of dimensions (e.g., symptoms; physical functional status, including mobility; and social and role functions) and determine how well these goals are being met."

מבנה ותכנית התמחות-העל ברפואה האינטגרטיבית אם כן יצטרכו להיות כאלו שיאפשרו ליישם את עקרונות הרפואה האינטגרטיבית הן במיתאר הקליני והן במיתאר המחקרי לטובת הקידום של אותה אקולוגיה רפואית חדשה, וזאת בסביבה רב- ובין-תחומית, בה עובדים זו לצד זו פרופסיות שונות (כולל מטפלים משלימים) המעצימות זו את זו לטובת המטופל.

איך בדיוק תורכב תכנית ההתמחות – עוד חזון למועד, אך מאחר וכבר קיימים fellowships ברפואה אינטגרטיבית במקצועות היסוד, דוגמאת אונקולוגיה, ומאחר ובארה"ב, כבר החלו במהלך להכרה ברפואה האינטגרטיבית כהתמחות-על עצמאית קרוב לוודאי שכמו שיצרו ייעדי ליבה לחינוך סטודנטים לרפואה בתחום הרפואה האינטגרטיבית, כך גם ייעדי הליבה של התמחות-העל בתחום המיומנויות (competencies) האינטגרטיביות יוגדרו בין לאומית.

במצב שבו כמעט אחד מכל שני אנשים בוגרים באוכלוסיה בישראל משתמש דרך קבע ברפואה המשלימה, טוב שיהיו בינינו רופאים רב-לשוניים המסוגלים לגשר בין העולמות. הגיעה העת ליצירת הדור השלישי של המקצוע (לאחר שהדור הראשון היה "אלטרנטיבי" והדור השני "משלים") – הדור האינטגרטיבי. על חברת הרופאים לרפואה משלימה בהר"י מוטלת החובה להוביל מהלך זה, ועל כולנו לתמוך בו.